Лечение больных инфарктом миокарда

Цели лечения: Предотвращение смерти и ми­нимизация дискомфорта пациента, ограничение размера повреждения миокарда. Лечение может быть разделено на 4 фазы:

1. Быстрое установление диагноза, ранняя стратификация риска, уменьшение боли и про­филактика или лечение остановки сердца.

2. Восстановление перфузии миокарда так скоро, как это возможно, ограничение размера инфаркта и лечения ранних осложнений (паде­ние насосной функции, шок и жизнеопасные аритмии).

3. Последующее лечение поздних осложне­ний.

4. Оценка риска для профилактики прогрес-сирования коронарной болезни сердца, нового инфаркта, сердечной недостаточности и смерти.

Эти фазы включают догосгштальный этап, от­деление скорой помощи или кардиореанимацию, обычное отделение после кардиореанимации.

1 этап — лечение неосложненного трансмураль-ного ИМ.

Задачи:

— обезболивание;

— восстановление коронарного кровотока;

— ограничение размеров некроза;

— предупреждение возникновения ранних ос­ложнений.

Острый бронхитезболивание Следует проводить с учетом вида и тяжести болевого синдрома, особеннос­тей течения ИМ, возраста и состояния больного. Ангинозные боли необходимо устранить макси­мально быстро и полно!

Важные компоненты обезболивания — сниже­ние потребности миокарда в кислороде (ограни­чение физической нагрузки, щадящая транспор­тировка, элементы психотерапии, применение транквилизаторов или нейролептиков, коррек­ция АД и ЧСС). Всем больным следует проводить оксигенотерапию. Показано раннее применение антиангинальных средств, что одновременно способствует и ограничению некроза.

Пациентам без артериальной гипотензии и брадикардии назначают 0,5 мг нитроглицерина под язык, далее при тяжелом ангинозном боле­вом синдроме 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9 раствора натрия хлорида вводят в/в капельно, а при умеренной боли дают под язык повторно.

Всем больным, не имеющим противопоказа­ний, необходимо раннее назначение Р-блокато-ров (иропранолол, метопролол и др.). Лечение начинают с в/в введения препаратов, однако на догоспитальном этапе Р-блокаторы безопаснее назначать внутрь.

Пропранолол в первые 4 ч заболевания по 1 мг вводят в/в повторно (суммарная доза не должна превышать 6 мг) или в дозе 20-40 мг внутрь.

Метопролол в первые часы инфаркта мио­карда рекомендуют вводить в/в по 5 мг в течение 2 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).

Антагонисты кальция при оказании неотлож­ной помощи больным с ангинозным болевым статусом используют в дополнение к нитрогли­церину при противопоказаниях к лечению Р-ад-реноблокаторами или подозрении на спазм ко­ронарных артерий. Назначают внутрь 40-80 мг верапамила или 30—60 мг дилтиазема.

Одновременно назначают болеутоляющие средства. Наиболее эффективны в/в Обвве­дение морфина или нейролептанальгезия (обыч­но используют фентанил, реже промедол, в соче­тании с дроперидолом).

Морфин обладает мощной анальгетической активностью, вызывает чувство эйфории, устра­няет тревогу и страх, повышает парасимпатичес­кий тонус (брадикардия), вызывает дилатацию периферических артерий и вен («бескровную флеботомию»), но может угнетать дыхание и уси­ливать активность рвотного центра. Бесспорно не только выраженное болеутоляющее действие, сопровождающееся седативным эффектом и эй­форией, но и то, что препарат уменьшает гемоди-намическую нагрузку на сердце за счет снижения тонуса периферических вен и артерий (пред-и постнагрузки). Другое достоинство морфина — стимуляция парасимпатического тонуса, имею­щая кардиопротекторное значение. Этот эффект морфина (в разумных пределах) скорее надо ис­пользовать, чем подавлять с помощью атропина.

Морфин показан в случаях тяжелого анги­нозного статуса у пациентов среднего возраста, при преимущественной локализации некроза на передней стенке, особенно в сочетании с артери­альной гипертензией, тахикардией или застойной сердечной недостаточностью. Вводить морфин следует только в/в в 2—3 этапа, в общей дозе до 10 мг (1 мл 1 раствора). Морфин нельзя приме­нять у пожилых, ослабленных больных с призна­ками угнетения дыхания. Препарат противопока­зан при артериальной гипотензии, гиповолемин, тяжелом поражении правого желудочка, лока­лизации некроза на нижней стенке с синдромом «брадикардия-гипотензия».

Фентанил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболиваю­щей активностью, повышает парасимпатичес­кий тонус, несколько снижает сократительную способность сердца, может угнетать дыхание,

Ишемическая болезнь сердца 57

Спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. Препарат вводят в/в медленно в дозе О, I мг (2 мл 0,005 раствора) в два этапа. Больным пожило­го возраста с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 Мг (I мл 0,005 раствора) фентанила. Дейс­твие препарата развивается через 1 мин, достигает максимума через 3—7 мин, продолжается не более 25-30 мин.

Промедол дает относительно слабый обезбо­ливающий эффект, умеренно угнетает дыхание. Препарат вводят в дозе 20 мг (1 мл 2 раствора) в/в медленно в два этапа. Действие начинается через 3—5 мин и продолжается примерно 2 ч.

Для проведения нейролептанальгезии нарко­тический анальгетик (фентанил или промедол) применяют совместно с нейролептиком (чаще дроперидолоом)

Дроперидол — препарат, вызывающий со­стояние нейролепсии с эмоциональной нечувс­твительностью к различным раздражителям при сохранении сознания. Механизм действия препа­рата обусловлен блокадой ос-адренорецепторов, прерывающей поток афферентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферическую вазоди-латацию и снижение артериального давления. Кроме того, дроперидол замедляет АВ проведе­ние и оказывает противорвотное действие.

Доза дроперидола выбирается в зависимос­ти от его исходного значения: при систоли­ческом давлении 100-110 мм рт. Ст. — 2,5 мг препарата, 120-160 мм рт. Ст. — 5 мг, свыше 160— 180 мм рт. Ст. — до 10 мг.

Основные проблемы, возникающие при обез­боливании:

— недостаточный анальгетический эффект;

— отсутствие наркотических средств (отсутс­твие разрешения на применение наркотических анальгетиков);

— побочные эффекты наркотических анальге­тиков (угнетение дыхания, тошнота, нарушения гемодинамики);

— особые ситуации, не поддающиеся тради­ционным методам лечения (боль при медленно-текущем разрыве миокарда).

Болеутоляющую активность наркотических средств можно усилить с помощью нейролептиков (дроперидол), транквилизаторов (диазепам), не­наркотических анальгетиков (анальгин). Анальгин при выраженном ангинозном статусе у больных молодого и среднего возраста неэффективен. На­значение анальгина показано для потенцирования действия наркотических анальгетиков либо при исходно слабой боли у пациентов старческого воз­раста В этих случаях в/в введение анальгина в дозе 2,5 г вместе с 5—10 мг диазепама либо 5 мг дропе-ридола может оказаться эффективным.

У больных с сохраняющейся АД для потенци­рования болеутоляющего действия наркотических анальгетиков эффективно в/в введение клонидина

Клонидин (клофелин) — гипотензивный пре­парат, стимулятор сл-адренореиепторов ЦНС. Помимо гипотензивного действия клофелин об­ладает обезболивающей и седативной активно­стью, устраняет эмоционально-аффективные, моторные и гемодинамические реакции на боль. На фоне действия наркотических анальгетиков медленное в/в введение 0,1 мг препарата (1 мл 0,01 раствора) через 5-10 мин в большинстве случаев приводит к полному подавлению боли.

При невозможности применения наркотиче­ских анальгетиков следует вводить буторфанол, трамадол или анальгин.

Буторфанол (стадол, морадол) — агонист-ан-тагонист опиатных рецепторов. При инфаркте миокарда применение буторфанола оправдано только при отсутствии традиционных наркоти­ческих средств. Буторфанол вводят в дозе 2 мг в/в медленно вместе с 5 мг дроперидола.

В этих же случаях можно использовать в/в вве­дение 100 мг трамадола (трамала) или 2,5 г аналь­гина с 5 мг дроперидола или 5—10 мг диазепама.

Буторфанол и трамадол непригодны для по­тенцирования болеутоляющего действия тради­ционных наркотических анальгетиков.

Побочные эффекты наркотических анальге­тиков чаще проявляются угнетением дыхания, реже — кровообращения.

Категории: