Лечение ИБС складывается из тактических и стратегических мероприятий. Тактическая за­дача включает оказание неотложной помощи больному и купирование приступа стенокардии (об ИМ речь пойдет в отдельной главе), а страте­гические мероприятия — это, по существу, и есть лечение р}БС. Не забудем о стратегии ведения больных с ОКС.

I. Лечение стенокардии. Поскольку в подавля­ющем большинстве случаев больной обращается к врачу в связи с болью (наличие стенокардии), ликвидация последней должна стать основной тактической задачей.

Препаратами выбора являются нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат). Нитрог­лицерин (ангибид, ангидед, нитрангин, нитрог-лин, нитростат, тринитрол и др.), таблетки для

Сублингвального приема по 0,0005, купирую­щее действие наступает через 1 — 1,5 мин и про­должается 23—30 мин. Принимать желательно в положении сидя, т. Е. С опущенными вниз нога­ми. При отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 мин можно принять вторую, затем тре­тью, но не более 3 таблеток в течение 15 мин. В тяжелых случаях нитроглицерин вводят в/в. Можно воспользоваться буккальными форма­ми — пластинками тринитролонга, которые накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубронхиальная астма­ми. Тринитролонг способен как быстро купиро­вать приступ стенокардии, так и предупреждать его. Если тринитролонг принимать перед вы­ходом на улицу, прогулкой, поездкой на рабо­ту или перед другой физической нагрузкой, он способен обеспечить профилактику приступов стенокардии (табл. 7). При плохой переноси­мости нитропрепаратов их заменяют на молси-домин (корватон) .

Если купировать боль не получается, то это, скорее всего, не обычный приступ стенокар­дии. Оказание помощи при некупирующемся стенокардитическом приступе разберем ниже (см. «Стратегию ведения больных с ОКС»).

При нестабильной стенокардии или подозре­нии на инфаркт миокарда пациентов рассматри­вают как больных с ОКС. Подход к ведению таких больных изложен ниже.

Стратегия ведения больных с ОКС. Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема пора­жения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при по­дозрении на ОКС лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Термин «острый коронар­ный синдром» (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о при­менении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диа­гноза — наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемами сег­мента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента

ST или «новой» (впервые возникшей или пред­положительно впервые возникшей) блокадой ле­вой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое вос­становление просвета сосуда. Для этого исполь­зуются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмен - та ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечать­ся стойкие или преходящие депрессии ST, ин­версия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нор­мальной. Стратегия ведения таких больных за­ключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регист­рацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропо-нинов и/или креатинфосфокиназы МВ-КФК). В лечении таких больных тромболитические аген­ты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состо­яния) больного.

В каждом конкретном случае допустимы от­клонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клини­ческих проявлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а также исходя из возможностей лечебного учреждения. В общих чертах стратегия ведения больного ОКС представлена на рис. 2.

Первичная оценка больного с жалобронхиальная астмами на боль в грудной клетке или другими симптома­ми, позволяющими предположить наличие ише­мии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обраще­нием особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.

Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мони-торирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирова-ние ЭКГ для контроля за ишемией миокарда).

Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки предсер-дно-желудочкового пучка являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, 4KB).