Лечение острой тэла условно может быть разделено на три этапа

1этап. При первом подозрении на ТЭЛА нуж­но немедленно ввести в/в 10—15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого приступать к более детальному обследованию. Исключениемиз этого правиламо-гут быть только случаи, когда имеется или подоз­ревается наружное или внутреннее кровотечение. По показаниям назначают седативные препараты, кислород, анальгетики, после чего приступают к более детальному обследованию и лечению.

Целесообразно широкое использование низкомолекулярных гепаринов (дальтепа-рин натрий, надропарин натрий, эноксипа-рин натрий), которые в сравнении с обычным нефракционированным гепарином легче до­зируются, реже дают геморрагические ослож­нения, меньше влияют на функцию тромбо­цитов. Они обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью при подкожном введении, поэтому низкомоле­кулярные гепарины в лечебных целях вводят 2 раза в сут под кожу живота. Их использова­ние не требует частого лабораторного контро­ля состояния системы гемостаза. Длительность гепаринотерапии 5—10 дней. Перед снижением дозы гепарина назначают непрямые антикоа­гулянты, которые, после подбора адекватной дозы, больной должен принимать не менее 6 мес для предотвращения рецидива флебот-ромбоза и ТЭЛА.

// Этап. При подтверждении диагноза назна­чают фибринолитические средства (в/в капельное

Тромбоэмболия Легочной Артерии 193

Введение стрептокиназы или ее производных по 100 000 ЕД/ч), вазоактивные препараты (верапа-мил— 2—4мл 0,25 раствора в/в капельно для снижения давления в легочной артерии), анти-аиидотическую терапию (100—200 мл 3—5 рас­твора натрия гидрокарбоната в/в капельно), при развитии астматического синдрома— 10мл 2,4 раствора эуфиллина и 3—4 мл 3 раствора пред-низолона в/в. Продолжают введение гепарина по 5—10 тыс. ЕД 4 раза в сут, под контролем за време­нем свертывания крови.

Использование тромболитиков при перифе­рической локализации эмболической окклюзии в большинстве случаев не оправдано по соотно­шению риск/польза. Величина легочного АД у них не приближается к опасному уровню, благо­приятный исход обычно не вызывает сомнений. В то же время риск геморрагических и аллергичес­ких осложнений чрезвычайно велик, а стоимость тромболитических препаратов достаточно вы­сока. При массивной ТЭЛА в большинстве кли­нических ситуаций тромболитическая терапия показана. Она абсолютно необходима больным с тяжелыми нарушениями перфузии легких, сопро­вождающимися значительной гипертензией в сис­теме легочной циркуляции (более 50 мм рт. Ст.). Тромболитическая терапия оправдана и в тех случаях, когда объем поражения сравнитель­но невелик, но легочная гипертензия выражена. Такое несоответствие может быть обусловлено предшествующей сердечно-легочной патологией и возрастными особенностями, что приводит к ограничению адаптационных возможностей ор­ганизма. В клинической практике чаще всего ис­пользуют препараты стрептокиназы несмотря на частое возникновение тяжелых аллергических ре­акций. Ее назначают в дозе 100 000 ЕД в 1 ч. Про­должительность лечебного тромболизиса обычно составляет 2—3 сут. Под влиянием стрептокина-зы происходит достоверное ускорение процесса восстановления легочного кровотока, что умень­шает время опасной гемодинамической перегруз­ки правого желудочка. Вместе с тем в настоящее время отсутствуют строгие доказательства сни­жения летальности у больных с массивной ТЭЛА при проведении тромболитической терапии, хотя ряд наших наблюдений свидетельствует о жиз-неспасающем действии активаторов эндогенно­го фибринолиза. Урокиназа лишена антигенных свойств, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Большие надежды клиницисты воз­лагали на использование тканевого активатора плазминогена, полученного с помощью методов генной инженерии (альтеплаза). Полагали, что эти препараты смогут лизировать тромбоэмболы

Даже с явлениями организации без риска гемор­рагических осложнений, достаточно частых при терапии стрептокиназой. К сожалению, ожида­ния в полной мере не оправдались. Указанным препаратам свойственно достаточно узкое «тера­певтическое окно». Рекомендуемые дозы часто бывают недостаточно эффективны, но их увели­чение чревато значительным возрастанием числа геморрагических осложнений.

Шэтап. При отсутствии эффекта от I и II эта­пов ставят вопрос об эмболэктомии (не позднее 2 ч от начала заболевания) — при острой ТЭЛА, перевязке магистральной вены или установке в нижней полой вене «зонтичного» фильтра — при ее рецидивирующей форме.

Прогрессирующее ухудшение состояния боль­ных с массивной ТЭЛА также может потребовать экстренного хирургического вмешательства. Эм-болэктомия показана больным с тромбоэмболи­ей легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения пер­фузии легких, сопровождающейся резко выра­женными гемодинамическими расстройствами. К таковым относят стойкую системную гипотен-зию, рефрактерную к введению вазопрессоров, или уровень систолического давления в правом желудочке выше 60 мм рт. Ст. При высоких циф­рах конечного диастолического давления. В таких условиях у пациента очень мало шансов выжить даже при проведении тромболитической терапии. Риск операции оправдан в первую очередь у лиц молодого возраста.

В настоящее время используются три раз­личные методики эмболэктомии из легочных артерий. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен не требует сложного тех­нического обеспечения, и ее может в случае экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля. Одним из на­иболее опасных этапов подобного вмешатель­ства является вводный наркоз, когда может на­ступить брадикардия, гипотензия и асистолия. Усугубление гемодинамических расстройств связано с тем, что резко дилатированные пра­вые отделы сердца чрезвычайно чувствительны к значительным колебронхиальная астманиям внутриплеврального давления, которые возникают во время искусст­венной вентиляции легких. Все манипуляции по удалению эмболов после пережатия полых вен должны продолжаться не более 3 мин, так как этот интервал является критическим для боль­ных, операцию которым проводят в условиях тяжелой исходной гипоксии. К сожалению, по­добная операция сопровождается очень высокой летальностью (до 90).

Категории: