Медикаментозное лечение больных с подоз­рением на окс (с наличием депрессий сегмента

ST/инверсии зубца Т, ложноположительной ди­намики зубца Т или нормальной ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения внутрь аспирина 250—500 мг (пер­вая доза — разжевать таблетку, не покрытую обо­лочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут; гепарина (НФГ или НМГ); (3-блокаторов. При продолжаю­щейся или повторяющейся боли в грудной клетке добронхиальная астмавляют нитраты внутрь или в/в.

Введение НФГ осуществляется под контролем АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови) с тем, что бы бронхиты через 6 ч пос­ле начала введения оно в 1,5—2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лабо­ратории конкретного лечебного учреждения и за­тем стойко удерживал ось наэтом терапевтическом уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60—80 Ед/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12—18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч) и определение АЧТВ через 6 ч, после которого производится коррек­ция скорости инфузии препарата.

Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина. В за­висимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, что бы бронхиты поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне. Если АЧТВ находится в терапевтических

Пределах при 2 последовательных измерениях, то его можно определять через каждые 24 ч. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует произво­дить при существенном изменении (ухудшении) состояния больного — возникновении повтор­ных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотензии.

Реваскуляризация миокарда. При атероскле-ротическом повреждении коронарных артерий, Позволяющем провести процедуру Реваскуляри-зации, вид вмешательства выбирают на основа­нии характеристик и протяженности стенозов. В целом рекомендации по выбору метода реваску-ляризации при нст аналогичны общим рекомен­дациям для этого способронхиальная астма лечения. Если выбрана бронхиальная астмаллонная ангиопластика с установкой стента или без нее, ее можно провести немедленно после ан­гиографии, в пределах одной процедуры, У боль­ных с поражением одного сосуда основным вме­шательством является 4KB. АККШ рекомендована больным с поражением ствола левой коронарной артерии и трсхсосудистым поражением, особен­но при наличии дисфункции ЛЖ, кроме случаев с серьезными сопутствующими заболеваниями, яв­ляющимися противопоказаниями к операции. При двухсосудистом и в некоторых случаях грехеосудис-том поражении приемлемы как КШ, так и ЧТКА

Ишемическая болезнь сердца 47

При невозможности выполнить реваекуляри-зацию больных рекомендуется лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами — НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с макси­мальной антиишемической терапией, аспирином и при возможности — клопидогрелем). После стабилизации состояния больных следует рас­смотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответс­твующими возможностями.

II. Лечение хронической коронарной болезни. Итак — острый период позади. Вступает в силу стратегическое лечение хронической коронарной недостаточности. Оно должно быть комплексным и направлено на восстановление или улучшение коронарного кровообращения, сдерживание про-грессирования атеросклероза, устранения арит­мии и СН. Важнейшей составляющей стратегии является решение вопроса о реваскуляризации миокарда.

Начнем с организации питания. Питание та­ких больных должно быть низкоэнергетическим. Количество жиров ограничивается до 60—75 г/ сут, причем 1/3 из них должны быть раститель­ного происхождения. Углеводы — 300-400 г. Ис­ключают жирные сорта мяса, рыбы, тугоплавкие жиры, сало, комбинированные жиры.

Фектов (головной боли или гипотензии). Дли­тельное применение нитратов может привести к привыканию. По мере достижения контроля над симптомами в/в введение нитратов следует заме­нить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал.

Блокаторы (3-адренорецепторов. Це­лью приема р-адреноблокаторов внутрь долж­но быть достижение ЧСС до 50-60 в 1 мин. Не следует назначать р-адреноблокаторы больным с выраженными нарушениями предсердно-желу-дочковой проводимости (ПЖ блокада I степени с PQ > 0,24 с, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией ЛЖ с признаками СН. Широко используют следующие препара­ты— анаприлин, обзидан, индерал по 10-40 мг, суточная доза до 240 мт; тразикор по 30 мг, суточ­ная доза — до 240 мг; корданум (талинолол) по 50 мг, за сутки до 150 мг.

Противопоказания для применения (3-адре-ноблокаторов: СН, синусовая брадикардия, яз­венная болезнь, спонтанная стенокардия.

Блокаторы кальциевых каналов под­разделяют на препараты прямого действия, свя­зывающие кальций на мембранах (верапамил, финоптин, дилтиазем), и непрямого действия,

Риклеточного воздействия на ток кальция (ни-федипин, коринфар, фелодипин, амлодипин). Верапамил, изоптин, финоптин выпускаются в таблетках по 40 мг, суточная доза — 120-480 мг; нифедипин, коринфар, фенинидин по 10 мг, су­точная доза — 30—80 мг; амлодипин — по 5 мг, за сутки — 10 мг. Верапамил можно сочетать с ди­уретиками и нитратами, а препараты группы ко -

Лено на купирование или предупреждение при­ступа стенокардии, поддержание адекватного коронарного кровообращения, воздействие на метаболизм в миокарде для повышения его со­кратительной способности. Для этого используют нитросоединения, блокаторы Р-адренергических рецепторов, БКК, антиадренергические препара­ты, активаторы калиевых каналов, дезагреганты.

Лнтиишемыческие препараты Уменьшают потр-инфара еще и с (3-адреноблокаторами Ребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию. Информация о меха­низме действия рассмотренных ниже лекарств приведена в приложении.

Нитраты оказывают расслабляющее дейс­твие на гладкую мускулатуру сосудов, обус­ловливают расширение крупных коронарных артерий. По продолжительности действия раз­личают нитраты короткого действия (нитрог­лицерин для сублингвального применения), средней продолжительности действия (таблетки сустака, нитронга, тринитролонга) и продол­жительного действия (динитрат изосорбита по 10—20 мг; пластыри, содержащие нитроглице­рин; эрииит по 10—20 мг). Дозу нитратов следует постепенно увеличивать (титровать) до исчезно­вения симптомов или появления побочных эф -

Категории: