Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.
Основная группа Препаратов полностью соответствует критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, СГ, (3-адреноблокаторы (дополнительно к иапф).
Дополнительная группа, Эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения (проведения мета-анализа): антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к А-Н, БКК последнего поколения.
Вспомогательные препараты: Применение их диктуется определенными клиническими ситуациями. К ним относятся периферические вазоди-лататоры, антиаритмические средства, антиагре-ганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикос-тероиды, статины.
Несмотря на большой выбор лекарственных средств в лечении больных недопустима поли-прагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). В то же время сегодня на уровне поликлинического звена основная группа препаратов для лечения ХСН не всегда занимает ведущие позиции, порой отдается предпочтение препаратам второй и третьей Групп.
Ниже приведена характеристика препаратов основной фугты.
Ингибиторы АПФ. В России полностью доказана эффективность и безопасность в лечении ХСН следующих иапф: каптоприл, энала-прил, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.
Назначение иапф показано всем больным ХСН, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Не -
Назначение иапф ведет к увеличению смертности больных с ХСН. Наиболее раннее назначение иапф, уже при I ФК ХСН, способно замедлить прогрессирование ХСН.
Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне адс выше 85 мм рт. Ст. При исходно низком АД (85—100 мм рт. Ст.) Эффективность иапф сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иапф). Артериальная ги-потензия может иметь место сразу после начала терапии иапф вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается максимум к концу второй недели терапии. А длительный эффект иапф реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
Минимизация артериальной гипотензии достигается отказом от одновременного назначения иапф и вазодилататоров ф-адреноблокаторов, БКК, нитратов), после стабилизации уровня АД при необходимости можно вернуться на прежнюю терапию; отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне с целью избежать потенцирующего эффекта препаратов. У пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз стероидных гормонов— 10—15 мг/сут, однако, если исходное систолическое артериальное давление (адс) менее 85 мм рт. Ст., терапия иапф не показана. Начало терапии любым иапф следует начинать с минимальных (стартовых) доз, которые рассмотрены ниже.
Возможными побочными реакциями, помимо артериальной гипотензии, при назначении иапф (в сумме не более 7—9 причин отмены) являются: сухой кашель, нарастание степени ХПН в виде азотемии, гиперкалиемии. Сухой кашель, возникающий примерно в 3 случаев, обусловлен блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Доказана возможность назначения иапф при наличии хронического бронхита или бронхиальной астмы, при этом степень кашля не усиливается. Наименьший риск данного побочного действия имеет фозиноприл. При снижении клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех иапф должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин на 3/4. Это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, так как Он Имеет два пути выведения из организма — почки и желудочно-кишечный тракт. Сбронхиальная астмалансированный двойной путь выведения из организма имеет и спираприл, что также позволяет рекомендовать его больным с почечной недостаточностью