Старая истина: нет болезни органа, есть заболевание организма. Нозологический подход, в котором поражение того или иного органа определяется как главное, ведущее, всегда носил условный характер. Так привычными стали болезни печени, почек. Когда этого «главного» виновника найти не удается, говорят о системных заболеваниях. Но даже в тех случаях, когда основной поражаемый орган известен, например, цирроз печени, описываемые синдромы невольно заставляют думать о системности поражения. Особенно наглядно системность просматривается в тех случаях, когда имеют место обменные (метаболические) расстройства. И вопрос, который неизбежно следует за этим заявлением: «поражение какого органа протекает Без обменных Расстройств?» — носит очевидно риторический характер. Наиболее типичные комбинации поражения породили термины «кардиоренальный», «сердечно-сосудистый» и пр. Континуумы.
Не стали исключением закономерные системные проявления сочетания ИБС, СД и АГ. Давно подмеченное сочетание этих синдромов описывалось не раз, но «назначение» главного звена — инсулинорезистентности — позволило с уверенностью заговорить о закономерности формирования устойчивого сочетания — «метаболический синдром» (МС).
Метаболический синдром определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ).
МС — состояние, прогностически значимое. Так, риск инфаркта миокарда при изолированных СД или АГ увеличивается в 2,5 раза, при сочетании СД и АГ — в 8 раз; при дислипи-демии — в 16 раз, а при наличии всех названных синдромов — в 20 (!) Раз.
Поскольку МС стал описываться сравнительно недавно, его распространенность, по данным разных исследований, составляет 5-20 . В связи стем, что ключевым (объединяющим) механизмом формирования МС рассматривают инсулиноре-зистентность (ИР), первичным звеном патогенеза нужно считать нарушение углеводного обмена. Возникающая при этом гипергликемия вызывает гиперинсулинемию (ГИ) как компенсаторную реакцию. При истощении адатационных возможностей ГИ способствует повышению уровня свободных жирных кислот и глюкозы, что приводит к развитию ИР.
ИР является основным маркером МС. ИР — снижение реакции инсулинчувствительных тканей к действию инсулина при его достаточной концентрации в крови. В основе ее развития лежат генетические механизмы, кодирующие ИР на уровне тканевых рецепторов, а также на пре – и пострецепторнгх уровнях. В подавляющем большинстве случаев нарушения затрагивают постре-цепторный уровень, ТД& Связанный с рецептором инсулин через систему вторичных посредников регулирует внутриклеточный метаболизм глюкозы и липидов.
Этиология и патогенез. Выделяют две группы факторов: генетические и средовые. Эпидемиологические исследования позволили сформулировать гипотезу «экономичного (бережливого) генотипа» как основы его развития. Так, лица, проживающие в неблагоприятных условиях, должны обладать максимальной способностью к накоплению энергии в виде жировой ткани в благоприятный период. При смене условий среды на благоприятные генотип реализуется в нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) или ожирении. Альтернативная гипотеза носит название фетального программирования и указывает на большое влияние внутриутробного
Питания в развитии МС. Сниженный вес при рождении является маркером повышенного риска возникновения ИР.
Снижение физической активности и высокоуглеводный характер питания являются главными причинами того, что заболеваемость МС приобретает характер эпидемии. Высокая частота встречаемости МС в некоторых этнических группах доказывает существование генетической предрасположенности не только к частоте его возникновения, но и к тяжести клинических проявлений. Известно, что действие инсулина в организме направлено на накопление структурных и энергетических материалов в клетках и тканях. Инсулин стимулирует образование гликогена, синтез жиров и белка, способствует накоплению ионов натрия и калия внутри клеток. Наиболее чувствительными к действию инсулина являются мышечная ткань, печень и жировая ткань. Развивающаяся ИР способствует возникновению ГИ, которая способна длительно поддерживать нормогликемию. С истощением р-клеток поджелудочной железы развивается ИР, а затем и СД.
Инсулинорезистентность — снижение чувствительности инсулинозависимых тканей к действию инсулина. Это состояние характеризуется недостаточным биологическим ответом клеток и тканей на инсулин при его достаточной концентрации в крови. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы, в том числе возраст, наличие избыточной массы тела и особенно распределение жировой ткани, артериальная гипертония, дислипидемия, курение, ишемическая болезнь сердца и отягощенный семейный анамнез по сахарному диабету.
Нельзя исключить, что первичным патогенетическим звеном МС может являться нарушение липидно-го обмена. При этом снижение поглощения инсулина в печени приводит к развитию ГИ, а затем и к ИР. Запустить МС может и АГ, при которой повышается активность симпатической нервной системы (СНС), что также может индуцировать ИР.
Не вызывает сомнение, что формирование МС генетически детерминировано. Известен ген к инсулиновым рецепторам, который локализуется на 19-й хромосоме. Описано более 50 мутаций этого гена, которые ассоциируются с мутациями гена рецепторов к инсулину.
Эндокринный статус больных с МС характеризуется повышением уровня кортизола, тестостерона (у женщин), норадреналина, снижением уровня прогестерона, тестостерона (у мужчин) и соматотропного гормона. С ростом ГИ отмечается рост таких контринсулярных гормонов, как глюкагон, тиреотропный гормон, тирео-идные гормоны и пролактин. Доказано патогенетическое влияние этих гормонов на развитие МС.
Попытки установить единственный фактор, ответственный за развитие МС, привели к выделению трех равноценных компонентов: глкжозо-инсулиновая ассоциация, липидный компонент и гипертензивный компонент. Активно изучаются и другие составляющие МС. Так, учитывают гиперандрогению у женщин, обеспечивающую высокий уровень свободного тестостерона, гиперурикемию как индикатор метаболических сдвигов атеро – и диабетогенной направленности.
Клинические проявления МС — это клинические проявления заболеваний, входящих в синдром (см. Соответствующие разделы).
Диагностика МС. Для выявления ИР по косвенным признакам Национальным институтом здоровья США в 2001 году были сформулированы более упрощенные критерии, позволяющие диагностировать МС в рутинной клинической практике:
1) абдоминальное ожирение (объем талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин);
2) гипертриглицеридемия (уровень ТГ более 1,7ммоль/л);
3) снижение уровня холестерина ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л у женщин);
4) АГ (АД более 130/85 мм рт. Ст.);
5) гипергликемия натощак (более 6,0 ммоль/л). Наличие любых трех факторов позволяет
Констатировать МС. Примечательно, что среди признаков не указан такой часто используемый показатель избыточного веса, как индекс массы тела — отношение масса тела (кг)/рост тела в квадрате (м2). Дело в том, что центральный тип отложения жира особенно тесно связано с нарушением липидного состава крови. Поэтому окружность талии имеет гораздо большую диагностическую ценность.
Сформированы группы риска МС: •пациенты с любыми проявлениями ИБС или другими атеросклеротическими заболеваниями;
• здоровые люди, у которых при профилактическом обследовании выявлен один из признаков МС;
• близкие родственники больных с ранними (у мужчин — до 55 лет, у женшин — до 60 лет) проявлениями атеросклеротических заболеваний.
С появлением возможности определять им-мунореактивный инсулин показатель ИР приобрел количественное значение. Для оценки ИР используется эугликемический «клэмп-тест». О наличии ИР можно судить также при расчете индексов инсулинорезистентности к инсу-линочувствительности, основанных на соотношении концентрации инсулина и глюкозы в плазме крови. Наиболее часто используется индекс Саго: отношение глюкозы (в мг/дл) к инсулину (в мкме/мл) в плазме крови натощак. Критерием наличия ИР считается значение индекса менее 6,0 (при измерении концентрации глюкозы в ммоль/л критическим является значение 0,33). Предложены также модель оценки
Гомсостаза (НОМА) и ряд других индексов, диагностическая ценность которых возрастает при проведении исследований с нагрузкой глюкозой и в динамике.
Лечение. Лечение и профилактика МС должны включать нормализацию и контроль следующих параметров: АД, дислипидемии, массы тела, уровня глюкозы и состояния свертытающей системы крови. Лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на всю совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития и прогрессирования клинических проявлений. Ниже приводятся целевые уровни АД и факторов риска у больных с сахарным диабетом:
10 за счет полиненасыщенных жирных кислот), не менее 50 г/день углеводов, минимум 1 литр жидкости. Подобный диетический режим обеспечивает основные потребности организма в макро – и микронутриентах. Питание должно быть дробным и регулярным (каждые 3 ч) и оканчиваться за 15—2 ч до сна. Идеальным является снижение веса на 10-15 от исходного в течение первого года, 5—7 — в течение второго, а далее основное внимание уделяется удержанию достигнутого веса. Пища должна содержать Большое Количество клетчатки в виде овощей и фруктов. Надо отметить, что голодание не является рекомендуемым методом лечения ожирения, так как способствует повышению риска
Уровень АД без протеинурии — <130/85Мм рт. Ст.;сердечно-сосудистой заболеваний и смерти. Не –
С протеинурией > 1 г/сугки — < 125/75 мм рт. Ст;
Уровень глюкозы в крови натощак — 5,1— 6,5 ммоль/л; постпрандиальный (пиковый) — 7,6-9,0 ммоль/л;
Уровень Hb AC — 6,2-7,5;
Уровень общего холестерина — <5,0 ммоль/л;
Уровень холестерина ЛПНП — <3,0 ммоль/л.