Миелодиспластическии синдром

Синонимы — дисмиелопоэтический синдром, преллейкемия, малопроцентный лейкоз. D46 — Миелодиеиластичсские синдромы.

Понятие «миелодиспластический синдром» объединяет гетерогенную группу клональных за­болеваний системы крови, характеризующихся наличием морфологических признаков дизми-елопоэза в сочетании с цинженией обычно на

Фоне нормальной или повышенной, реже— сниженной клеточности костного мозга и вы­сокой частотой трансформации в острый мие-лобластный лейкоз.

МДС — результат мутации стволовом гемо-поэтической клетки. При этом потомки мутиро­вавшей стволовой клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток. Однако

Миелодиспластический синдром 359

Последняя неэффективна, в результате чего зре­лые клетки крови изменены морфологически, количество их уменьшено и функция ослаблена.

В основе классификации, разработанной Французско-американско-британской иссле­довательской группой (FAB, 1982 г.), лежат следующие признаки: количество бластов в костном мозге и периферической крови, коли­чество атипичных (кольцевидных) сидероблас-тов в костном мозге и моноцитов в перифери­ческой крови.

Классификация ВОЗ МДС:

1. Рефрактерная анемия.

2. Рефрактерная анемия с кольцевидными си-деробластами.

3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией.

4. Рефрактерная анемия с увеличенным коли­чеством Бластов (РАИБ,

5. Миелодиспластический синдром, ассоции­рованный с изолированной делецией 5 хромосо­мы (5q).

6. Неклассифицируемый миелодиспластичес-кий синдром.

Выделяют МДС «de novo» и вторичный МДС (после предшествующей цитостатической те­рапии).

Эпидемиология. МДС— патологическое состоя­ние, характерное для лиц старшей возрастной группы (80 старше 60 лет).

Этиология. Причины МДС остаются во многом не­ясными. В ряде случаев развитию МДС предшествует химиотерапия солидных опухолей.

Патогенез. Происходит мутация стволовой клетки крови. Потомки мутировавшей клетки преобладают над нормальными гемопоэтическими клетками, что позволяет им полностью колонизировать костный мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки.

Особенностью мутации стволовой клетки крови при МДС является частичное сохранение ее потомка­ми способности к развитию до зрелых клеток крови. Однако процесс созревания неэффективен, что приво­дит к уменьшению количества зрелых клеток в пери­ферической крови.

Морфологические признаки дисплазии кроветво­рения при исследовании аспирата костного мозга (nor. Bart], В. Frisch и R. Baumgart, 1992).

Эритроидная линия: Эритроидная гиперплазия, ме-галобластоидность, многоядерностъ, фрагментация ядер, межядерные мостики, вакуолизация цитоплаз­мы, PAS-позитивные нормобласты, кольцевые сидер-областы.

Мегакариоцитарная линия: Микромегакариоциты, большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами, мегакариобласты, мито-тические фигуры, пикноз, гигантские тромбоциты,

Гранулоцитарная линия: Гранулоцитарная гипер­плазия, увеличение бластных клеток, парамиелоидные

Клетки, палочки Ауэра, гипо - и гипергранулярность, пельгеровская аномалия, бронхиальная астмазофилия цитоплазмы зре­лых клеток, эозинофилы с кольцевыми ядрами.

Моноцитарная линия: Моноциты с множественны­ми вытянутыми лопастями цитоплазмы, азурофиль-ные гранулы в цитоплазме, гемофагоцитоз, железосо­держащие макрофаги.

Гистологические признаки дисплазии кроветворени

Клеточность костного мозга; гиперклеточ-ность (свыше 50 случаев), нормоклеточность (30­40 случаев), гипоклеточность (менее 20 случаев).

Гистотопография: атипичная локализация не­зрелых эритроцитарных предшественников, атипич­ная локализация мегакариоцитов, интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток.

Стромальные изменения: экстравазация эритроцитов, разрывы синусоидов, расширение сину-соидов со склерозом стенок, интерстициальный и па-рамегакариоцитарный фиброз, лимфоидные узелки, плазмацитоз, лимфоцитоз, увеличение тучных клеток, увеличение костного преобразования.

Клиническая картина. Синдром интоксикации: имеют место субфебрильная температура тела, усиленное потоотделение, слабость, понижение аппетита, похудание.

Анемический синдром —постоянныйи обязательный признак. Характерны гиперхромия (высокий цветовой показатель) и макроцитоз. Снижение содержания НЬ может варьировать от умеренного до значительного. У больных отме­чаются бледность кожных покровов, слизистых, нарушения микроциркуляции.

Геморрагический синдром: выявляют­ся экхимозно-петехиальная сыпь, кровотечения из слизистых оболочек. Тромбоцитопения встре­чается у 15 больных с МДС. У половины из них кровотечение или кровоизлияния становятся причиной смерти.

Изменения периферической крови прямо зависят от степени нарушения созревания гемо-поэтических клеток. Снижение количества зре­лых гранулоцитов (нейтропения) влечет за собой инфекционные осложнения. У 10 больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, абсцессы раз­личной локализации, сепсис. У 20 больных дан­ной группы инфекционные осложнения стано­вятся причиной смерти.

Проявления гиперпластического синдрома в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфо-аденопатии и специфического поражения кожи (лейкемиды) имеют место в основном у больных с ХМ МЛ. Спленомегалия встречается у 17 таких больных, гепатомегалия — у 13, а лейкемиды — у 10.

Диагностика. Отправной точкой диагности­ческого поиска являются, как правило, жалобы, связанные со снижением содержания НЬ, подКрепляемые выявлением гиперхромной, мак-роцитарной анемии при исследовании пери­ферической крови. Выявление при первичном осмотре, наряду с анемическими жалобронхиальная астмами, яв­лений геморрагического диатеза и (или) гипер­пластического синдрома позволяет заподозрить поражение системы крови еще до получения ре­зультатов лабораторных исследований. Наличие би - или панцитопении в периферической крови является абсолютным показанием для морфоло­гического исследования костного мозга.

При исследовании аспирата костного мозга у болыных с МДС в большинстве случаев определяет­ся гиперплазия всех ростков кроветворения и обя­зательно выявляются признаки дисплазии клеток. Максимальную информативность имеет гистологи­ческое исследование костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии. Гистологическое иссле­дование позволяет обнаружить высоко специфич­ную для МДС морфологическую картину.

Цитогенетические поломки при МДС:

1) нормальный кариотип, делеция 5q хромосомы и Y-хромосомы, относительно благоприятный вари­ант, предположительный срок жизни более 2 лет;

2) трисомия 8 хромосомы, срок жизни 1-2 года;

3) делении 5,7 хромосомы и др., срок жизни менее 1 года.

Диагноз складывается из морфологически подтвержденного представления о наличии у больного МДС и окончательно формулируется (нозологическая форма) на основании количест­венных критериев миелограммы и гемограммы.

Лечение. В зависимости от возраста пациен­тов, наличия сопутствующих заболеваний и рис­ка трансформации МДС в ОЛ применяются раз­личные подходы к терапии.

Поддерживающая терапия с использованием инфузий эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы — у пожилых пациентов с низким риском трансформации в ОЛ. При многочисленных транс­фузиях эритроцитарной массы в качестве профи­лактики развития гемосидероза показан дисферал.

Препараты, индуцирующие дифференцировку клеток: ретиноиды— весаноид (АТРА), холекаль-циферол, 5-азотиоприн, амифостин, децитабин.

Факторы роста — фануломонощигарный фак­тор роста (лейкомакс), гранулоцитарный фактор роста (нейпоген, гранулоцит), эритропоэтин, препараты интерлейкина-3, ИЛ-6, ИЛ-11.

Иммунотерапия — антитимоцитарный глобулин в качестве монотерапии или с циклоспо­рином А эффективен при гипоклеточном МДС, возможно достижение полных ремиссий или сни­жение потребности в гемокомпонентной терапии при нормоклеточных и гиперклеточных вариан­тах. Терапию цса начинают в дозе 5—10 мг/кг в день. Коррекцию дозы осуществляют в зависи­мости от концентрации препарата в сыворотке крови и проявлений токсичности (повышение уровня креатинина, печеночных ферментов и т. Д.). Средняя продолжительность лечения составляет 188 дней. Моноклональные AT к CD 33 (миелотарг) эффективны при количестве бластов менее 10.

Монохимиотерапия (малые дозы цитоза-ра, большие дозы цитозара, гомогарингтонин (homoharringtonine), топотекан) может приме­няться у пациентов с РАИБ.

Полихимиотерапия (стандартная индукцион­ная ПХТ как при О МЛ, флюдарабин + цитарабин + идарубицин; циклофосфамид + цитозар + то-потекан — для пациентов с РАИБ.

Аллогенная трансплантация костного мозга показана детям и молодым больным.

Несмотря на многообразие подходов к тера­пии МДС эффективность терапии достаточно низка, а достигнутые эффекты непродолжитель­ны, терапия, как правило, не влияет на продол­жительность жизни. Единственный метод, позво­ляющий достичь выздоровления, — аллогенная трансплантация костного мозга.

Прогноз у пациентов МДС различен в зави­симости от варианта: при сидеробластной ане­мии продолжительность жизни может достигать 10 лет, 5q4chhjpom — 5—7 лет, при рефрактерной анемии — до 5 лет, РАИБ — 1—2 года.

Профилактика. Профилактики МДС не су­ществует.

Категории: