Мочегонные средства (диуретики)

Мочегонные средства (диуретики). Основное показание для назначения мочегонных препаратов — клинические признаки и симпто­мы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами — гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.

Принципы терапии диуретиками:

— комбинируются с иапф, что позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинако­вом клиническом эффекте;

— назначается слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, а также для возможности иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;

— назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного бронхиальная астмаланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпен­сации ХСН 800—1000 мл, при поддерживающей терапии — 200 мл под контролем массы тела.

Характеристика наиболее часто используемы диуретиков. В настоящее время в основном при­меняются две группы диуретиков — тиазидные и петлевые.

Из фуппы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (И-Ш ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сут вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлек-тролитные расстройства. Максимальный эффект — через 1 ч после приема, длительность действия — 12 ч. Рекомендован прием утром натощак.

Один из наиболее мощных петлевых диуре­тиков — фуросемид, начальный эффект — через 15—30 мин, максимальный эффект — через 1-2 ч, продолжительность действия —6 ч. Диуретичес­кий эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выра­женности симптомов ХСН — от 20 до 500 мг в сут. Рекомендован прием утром натошак.

Этакриновая кислота — препарат, похожий на фуросемид, однако из-за действия на разные фер­ментативные системы петли Генле может приме -

Чться при развитии рефрактерности к фуросе-иду, либо комбинироваться с ним при упорных еках. Дозировка — 50-100 мг в сут, максималь­но доза — 200 мг. Рекомендован прием утром нгм тощак.

Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы — активную и поддерживающую.

В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно состав­лять 1—2лв Сут, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к ги­перактивации нейрогормонов и рикошетной за­держке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбронхиальная астмалансированным и массатела стабильной при ре­гулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России — попытка «ударного» диуреза (один раз в несколько дней). Более ошибочной тактики ле­чения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимо­сти от тяжести ХСН) представляется следующим: ЮК — не лечить мочегонными II ФК (без застоя) — не лечить мочегонными

II ФК (застой) — тиазидные диуретики, толь­ко при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные

III ФК (декомпенсация) — петлевые (тиа-зидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут

III ФК (поддерживающее лечение) — тиазид-ные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 Дней, раз в 2 нед)

IV ФК — петлевые + тиазидные (иногда соче­тание двухпетлевыхдиуретиковфуросемидаиуре-гита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3—4 дней, раз в 2 нед).

При рефрактерном отечном синдроме сущес­твуют следующие приемы преодоления устойчи­вости к использованию мочегонных средств:

— применение диуретиков только на фоне иапф и спиронолактона;

— введение большей (вдвое большей, чем пре­дыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только в/в (некоторые авторы предлагают вво­дить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно в/в капельно);

— сочетание диуретиков с препаратами, улуч­шающими фильтрацию (при адс более 100 мм рт. Ст. — эуфиллин 10 мл 2,4 раствора в/в капельно и сразу после капельницы — лазикс или СГ, при более низком АД — допамин 2-5 мкг/мин);

— применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы);

— при выраженной гипотонии — комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глю-кокортикоидами (только на период критической гипотонии);

— сочетание диуретиков по тем принципам, что указаны выше; механические способы уда­ления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) — используются лишь по витальным показаниям; изолированная ультра­фильтрация (противопоказания — стенозы кла­панных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония).

Сердечные гликозиды. Внастоящеевремя наиболее распространенный сердечный гликозид в России — дигоксин, единственный препарат из группы положительных инотропных средств, ос­тающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН. Негликозидные средс­тва, повышающие сократимость миокарда, нега­тивно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации ХСН.

Эффект СГ в настоящее время связывают не столько с их положительным инотропным дейс­твием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием бронхиальная астмаро-рефлекса.

Исходя из вышеописанных характеристик дигоксин является препаратом первой линии у больных с ХСН при наличии постоянной тахи-систолической формы МА. При синусовом рит­ме отрицательный хронотропный эффект дигок-сина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положитель­ного инотропного действия, что приводит к ги­поксии миокарда. Таким образом, возможно провоцирование различных нарушений ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологи­ей ХСН.

Итак, оптимальные показания для назначения СГ следующие: постоянная тахисистолическая форма МА; выраженная ХСН (UI-IV функцио­нальный класс NYHA); фракция выброса менее 25; кардиоторакальный индекс более 55; неи-шемическая этиология ХСН (ДКМП и т. Д,).

Похожие записи:

Категории: