Холтеровское мониторирование показано пациентам как с установленным, так и с неустановленным заболеванием сердца и синкопальными эпизодами, если предполагается высокая вероятность выявления аритмии, вызывающей обморок.
ЭКГ-мониторирование диагностически значимо, если доказана связь обморока с бради - или та-хиаритмиями. ЭКГ-мониторирование исключает аритмическую причину, если обморок возникает на фоне синусового ритма. При отсутствии син-копалыных эпизодов при повторном холтеровском мониторированил и сохранении представления об аритмической природе обморока рекомендовано дополнительное обследование (использование систем длительного ЭКГ-мониторирования, электрофизиологическое исследование).
Чреспище водное электрофизиологическое исследование показано для выявления суправентрикулярных тахикардии с высокой частотой сердечных сокращений у пациентов с «синкопальным» анамнезом на фоне сердцебиений, или с изменениями на электрокардиограмме, и/или с заболеванием сердца, или в случае внезапной смерти у родственников; для оценки функции синусового узла и АВ проведения у больных с обмороками, вероятно связанными с брадиаритмией.
Инвазивное электрофизиологическое исследование показано при подозрении на аритмический обморок, если при чреспищеводной
102 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Электрокардиостимуляции не инициируется суп-равентрикулярнаятахикардия, или предполагается связь обморока с желудочковой тахикардией, или предполагается наличие преходящей АВ блокады высокой степени у пациентов с бифасцику-лярной блокадой.
Офицательный результат ЭФИ не может полностью исключить аритмическую причину обморока; если аритмия все-таки вероятна, рекомендовано дальнейшее обследование. С другой стороны, положительный результат ЭФИ в зависимости от клинического контекста не обязательно может трактоваться в качестве причины обморока.
Синкопальные эпизоды, возникающие во время физической нагрузки, требуют проведения специального теста.
Тест с физической нагрузкой является положительным, если во время или сразу после нее воспроизводится обморок, а также регистрируются электрокардиографические и гемодина-мические изменения.
Тест с физической нагрузкой является положительным, если во время нагрузки даже при отсутствии обморока развивается АВ блокада второй степени типа Мобиц II или полная поперечная блокада.
Лечение. Основные задачи лечения пациента с обмороком могут трактоваться широко: от предотвращения рецидивов обмороков до уменьшения риска смерти. Лечение должно назначаться с учетом этиологии заболевания, риска смерти, риска физических или эмоциональных травм при повторных обмороках, профессии пациента, эффективности, безопасности и возможных побочных эффектов терапии.
Пациенты с единичными рефлекторными обмороками без высокого риска травматизации себя и окружающих в лечении не нуждаются.
В случае кардиоингибиторных обмороков назначение Р-адреноблокаторов противопоказано, так как они могут усугублять брадикардию.
Для лечения пациентов с ортостатической ги-потензией важна постановка основного диагноза.
Некоторые положения терапии несмотря на патогенетические различия ортостатического и ней-рогенного синдромов являются общими. Это касается, например, отказа от провоцирующих агентов (мочегонных, вазодилататоров, алкоголя); исключения провоцирующих и триггерных моментов (резкого вставания и длительного стояния, а также лежания в дневные часы, высокой температуры среды, натуживания, гипервентиляции, значительного напряжения и т. Д.); коррекции причинного заболевания при первичной и вторичной автономной недостаточности, гиповолемии; повышенного потребления соли и жидкости (до 2—2,5 л вдень).
В случае неэффективности немедикаментозных методов в качестве дополнительной меры может быть показана фармакотерапия.
При ортостатическом обмороке рекомендованы назначение флудрокортизона (0,1-0,2 мг в день); сон с приподнятым головным концом кровати; использование абдоминальных бронхиальная астмандажей и/или эластических колготок; использование портативных сидений; частый прием небольших объемов пищи; применение приемов типа скрещивания ног и сидения на корточках; специальные упражнения для ног и брюшного пресса; назначение мидодрина.
При обмороках, связанных с СССУ и/или нарушением атриовентрикулярного проведения, когда имеется подтверждение связи брадиаритмии с обмороком, показана электрокардиостимуляция.
При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, приводящей к обмороку, выполняется катетерная аблация.
В случае обмороков в результате желудочковой тахикардии рекомендована антиаритмическая терапия (предпочтительнее III класс антиаритмических средств, особенно амиодарон). При некоторых формах тахикардии (расположение очага аритмии в области выносящего тракта правого желудочка) методом выбора является катетерная аблация.
Имплантация кардиовертера-дефи-бриллятора показана при синкопал ьном состоянии в результате документированной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков без возможности коррекции причин (например, лекарственно-зависимых).
Следующим показанием для имплантации может быть недокументированный обморок, вероятно, вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции при предшествующем инфаркте миокарда и индуцируемой устойчивой моно-морфной желудочковой тахикардии с серьезнгми гемодинамическими последствиями, а также отсутствие какого-либо конкурирующего диагноза как причины обморока.
Лечение других форм синкопального синдрома должно быть направлено на конкретное причинное заболевание или его следствия.
В условиях стационара нужно лечить аритмии сердца как причину обморока; обморок! Из-за ишемии миокарда, вследствие сердечно-сосудистой патологии; при инсульте inn очаговой неврологической симптоматике; при кардиоингибиторном типе нейрогенного обморока для запланированной имплантации кардиостимулятора.