Холтеровское мониторирование показано паци­ентам как с установленным, так и с неустановлен­ным заболеванием сердца и синкопальными эпи­зодами, если предполагается высокая вероятность выявления аритмии, вызывающей обморок.

ЭКГ-мониторирование диагностически значи­мо, если доказана связь обморока с бради - или та-хиаритмиями. ЭКГ-мониторирование исключает аритмическую причину, если обморок возникает на фоне синусового ритма. При отсутствии син-копалыных эпизодов при повторном холтеровском мониторированил и сохранении представления об аритмической природе обморока рекомендова­но дополнительное обследование (использование систем длительного ЭКГ-мониторирования, элек­трофизиологическое исследование).

Чреспище водное электрофизиоло­гическое исследование показано для выяв­ления суправентрикулярных тахикардии с высо­кой частотой сердечных сокращений у пациентов с «синкопальным» анамнезом на фоне сердце­биений, или с изменениями на электрокардиог­рамме, и/или с заболеванием сердца, или в случае внезапной смерти у родственников; для оцен­ки функции синусового узла и АВ проведения у больных с обмороками, вероятно связанными с брадиаритмией.

Инвазивное электрофизиологическое ис­следование показано при подозрении на арит­мический обморок, если при чреспищеводной

102 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Электрокардиостимуляции не инициируется суп-равентрикулярнаятахикардия, или предполагает­ся связь обморока с желудочковой тахикардией, или предполагается наличие преходящей АВ бло­кады высокой степени у пациентов с бифасцику-лярной блокадой.

Офицательный результат ЭФИ не может пол­ностью исключить аритмическую причину обморо­ка; если аритмия все-таки вероятна, рекомендовано дальнейшее обследование. С другой стороны, поло­жительный результат ЭФИ в зависимости от кли­нического контекста не обязательно может тракто­ваться в качестве причины обморока.

Синкопальные эпизоды, возникающие во время физической нагрузки, требуют проведения специального теста.

Тест с физической нагрузкой являет­ся положительным, если во время или сразу после нее воспроизводится обморок, а также регистри­руются электрокардиографические и гемодина-мические изменения.

Тест с физической нагрузкой является по­ложительным, если во время нагрузки даже при отсутствии обморока развивается АВ блокада второй степени типа Мобиц II или полная попе­речная блокада.

Лечение. Основные задачи лечения пациента с обмороком могут трактоваться широко: от пре­дотвращения рецидивов обмороков до уменьше­ния риска смерти. Лечение должно назначаться с учетом этиологии заболевания, риска смерти, риска физических или эмоциональных травм при повторных обмороках, профессии пациента, эф­фективности, безопасности и возможных побоч­ных эффектов терапии.

Пациенты с единичными рефлекторными об­мороками без высокого риска травматизации себя и окружающих в лечении не нуждаются.

В случае кардиоингибиторных обмороков на­значение Р-адреноблокаторов противопоказано, так как они могут усугублять брадикардию.

Для лечения пациентов с ортостатической ги-потензией важна постановка основного диагноза.

Некоторые положения терапии несмотря на па­тогенетические различия ортостатического и ней-рогенного синдромов являются общими. Это каса­ется, например, отказа от провоцирующих агентов (мочегонных, вазодилататоров, алкоголя); исклю­чения провоцирующих и триггерных моментов (резкого вставания и длительного стояния, а также лежания в дневные часы, высокой температуры среды, натуживания, гипервентиляции, значитель­ного напряжения и т. Д.); коррекции причинного заболевания при первичной и вторичной автономной недостаточности, гиповолемии; повышенного потребления соли и жидкости (до 2—2,5 л вдень).

В случае неэффективности немедикаментоз­ных методов в качестве дополнительной меры может быть показана фармакотерапия.

При ортостатическом обмороке рекомендо­ваны назначение флудрокортизона (0,1-0,2 мг в день); сон с приподнятым головным концом кровати; использование абдоминальных бронхиальная астманда­жей и/или эластических колготок; использование портативных сидений; частый прием небольших объемов пищи; применение приемов типа скре­щивания ног и сидения на корточках; специаль­ные упражнения для ног и брюшного пресса; на­значение мидодрина.

При обмороках, связанных с СССУ и/или нару­шением атриовентрикулярного проведения, когда имеется подтверждение связи брадиаритмии с об­мороком, показана электрокардиостимуляция.

При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, приводящей к обмороку, выполня­ется катетерная аблация.

В случае обмороков в результате желудочковой тахикардии рекомендована антиаритмическая те­рапия (предпочтительнее III класс антиаритмичес­ких средств, особенно амиодарон). При некоторых формах тахикардии (расположение очага аритмии в области выносящего тракта правого желудочка) методом выбора является катетерная аблация.

Имплантация кардиовертера-дефи-бриллятора показана при синкопал ьном состо­янии в результате документированной желудоч­ковой тахикардии или фибрилляции желудочков без возможности коррекции причин (например, лекарственно-зависимых).

Следующим показанием для имплантации может быть недокументированный обморок, ве­роятно, вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции при предшествующем инфар­кте миокарда и индуцируемой устойчивой моно-морфной желудочковой тахикардии с серьезнгми гемодинамическими последствиями, а также от­сутствие какого-либо конкурирующего диагноза как причины обморока.

Лечение других форм синкопального синдро­ма должно быть направлено на конкретное при­чинное заболевание или его следствия.

В условиях стационара нужно лечить аритмии сердца как причину обморока; обморок! Из-за ише­мии миокарда, вследствие сердечно-сосудистой патологии; при инсульте inn очаговой неврологи­ческой симптоматике; при кардиоингибиторном типе нейрогенного обморока для запланирован­ной имплантации кардиостимулятора.