Морфологические критерии. На развернутой стадии ОАГ, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени. Если биопсия все же выполняется, то при гистологическом исследовании визуализируются гепатоциты в состоянии бронхиальная астмаллонной и жировой дистрофии. Иногда можно обнаружить тельца Мэллори, которые представляют собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета. Имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичный признак — массивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов. В различной степени выражен внутрипеченочный холестаз.
К числу характерных симптомов тяжелого ОАГ относят следующие: лихорадка; гепатомега-лия; желтуха; анорексия; коагулопатия; энцефалопатия; лейкоцитоз; преобладание активности асат. Для своевременной диагностики важно учитывать значительное и быстрое ухудшение состояния пациента по сравнению с исходным, а также длительный алкогольный анамнез. С целью определения тяжести гепатита чаще всего применяется т. Н. Индекс Мэддрей, вытчисляемый как 4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л. У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации превышает 50. При появлении или усилении фоновой печеночной энцефалопатии ОАГ всегда должен рассматриваться как тяжелый, что требует соответствующей коррекции.
Лечение ОАГ. Большое значение придается своевременной коррекции трофологического статуса больного. Как известно, именно &Ж>-гольный цирроз ведет к развитию наиболее ранней и тяжелой трофологической недостаточности по сравнению с другими нозологическими формами поражения печени. Эндогенное истощение, обусловленное снижением запасов гликогена в печени, усугубляется экзогенным истощением больных, восполняющих энергетический дефицит «пустыми» алкогольными калориями в условиях повышенной потребности в питательных
Веществах, витаминах и микроэлементах. В связи с этим важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фолиевой кислоты, дефицит которых наиболее часто наблюдается у алкоголиков). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. Положительный клинический эффект парентеральных инфузий аминокислот обусловлен, помимо нормализации соотношения аминокислот, уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге. Следует также учитывать, что аминокислоты с разветвленной цепью — важный источник белка для больных с печеночной энцефалопатией, которым требуется ограничение пищевого белка. Одним из хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике аминокислотных растворов является «Гепасол А», в состав которого входят L-аргинин (28,9 г/л) и L-аспарагиновая кислота (1,33 г/л), яблочная кислота (14,7 г/л), сорбит (50 г/л), рибофлавин (12 мг/л), декспантенол (20 мг/л), пиридоксин (80 мг/л), никотинамид (100 мг/л). Аргинин используется в терапии гипераммониемии, т. К. Является предшественником орнитина в цикле мочевины в печени. Аргинин и яблочная кислота снижают повышенный уровень фенолов в крови за счет высокой способности соединения фенолов с глюкуроновой кислотой. Яблочная кислота и сорбит обеспечивают организм энергией. Нико-тинамид образуется в организме из никотиновой кислоты. Служит для синтеза коферментов НАД и НАДФ, необходимгх для переноса электронов в реакциях окисления и восстановления, а также дегидрогенизации. Пиридоксин необходим для метаболизма аминокислот, углеводов и жиров. Декспантенол включается в коэнзим А, который участвует в различных ферментных реакциях в организме. Декспантенол участвует в метаболизме углеводов, жирных кислот, глкжонеогенезе, в синтезе стерола, стероидных гормонов, порфирина. Действие компонентов препарата обеспечивает его особую эффективность при печеночных прекоме и коме, циррозе печени, печеночной энцефалопатии, а также при повышении уровня аммиака в сыворотке крови после массивных повреждений ткани.
«Гепасол А» вводят в/в капельно в средней дозе около 500 мл со скоростью 40 капель в минуту. Введение можно повторять каждые 12 ч. «Гепасол А» хорошо переносится; показан пациентам с ПЭ II—IV стадии. Основными противопоказаниями к назначению препарата являются
Острая и хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения.
Полиненасышенные («эссенниальные») фос-фолипиды обладают способностью уменьшать жировые изменения печени, элиминировать свободные радикалы и подавлять активацию звездчатых клеток печени. Гептрал (адеметионин), восстанавливающий структуру и свойства клеточных мембран, а также восстанавливающий запасы внутриклеточного глутатиона, по некоторым данным, повышает выживаемость и отодвигает сроки трансплантации печени при тяжелых формах алкогольных поражений печени, в т. Ч. При ОАГ (Mato J. M., 1997, 1999). Патогенетически обосновано, особенно при холестатическом варианте ОАГ, применение урсодезоксихолевой кислоты, однако данных по ее клинической эффективности на сегодняшний день недостаточно.
Отношение к ГКС при ОАГ остается неоднозначным. Показано, что ГКС достоверно повышают непосредственную выживаемость больных тяжелым ОАГ. Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в день в течение 4 недель. При назначении преднизолона необходим тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточности. При тяжелых формах АБП с целью снижения эндотоксинемии и профилактики бронхиальная астмактериальной инфекции целесообразно назначение коротких курсов антибронхиальная астмактериальных препаратов. Наличие асцита, гипоальбуминемии, печеночной энцефалопатии у больного ОАГ требует их коррекции с помощью соответствующих лекарственных средств.
Таким образом, современные технологии парентерального питания и инфузионно-транс-фузионной терапии («Гепасол А») являются неотъемлемой частью комплексной интенсивной терапии при лечении ОАГ. Четкое представление о патофизиологических сдвигах в организме больных с ОАГ, а также конкретное представление цели при применении трансфузионных средств являются важными предпосылками для успешного лечения курируемых больных.
Хронический гепатит (ХГ) — хронический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники
Печени. По определению ВОЗ, ХГ — воспалительный процесс в печени, продолжающийся более бмес. Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования.
Эпидемиология. Более 300 млн человек на Земле страдают хроническим гепатитом. В странах Европы частота хронических гепатитов постепенно снижается, в то время как в странах Средиземноморья — растет.
Классификация хронического гепатита. Нам импонирует предложение Х. И, Аруина (1995). По этиологии: вирусный (В, С, D, и др.), аутоиммунный, алкогольный, медикаментозный, смешанный, неясной этиологии; по активности: неактивный, активный (активность слабронхиальная астмая, умеренная, выраженная); морфологическая: портальный, лобулярный (с указанием степени выраженности), перипортальный.
Новейшие исследования, позволяющие дополнить список гепатотропных вирусов, в МКБ-Ю не вошли, поэтому здесь мы их не называем. Эти материалы изложены выше.
Этиология. В группе ХГ рассматривают вирусы В, С, D (delta), вирус Эпштейна — Бронхиальная астмарра, цитомега-ловирус, вирусы герпеса 1, оспы, Коксаки, паротита. Токсические факторы: алкоголь, медикаменты, ксенобиотики, промышленные яды. В отдельную группу выделены невирусные (идиопатические) гепатиты.