Морфологические критерии. На развернутой стадии ОАГ, как правило, имеются противопока­зания к пункционной биопсии печени. Если био­псия все же выполняется, то при гистологическом исследовании визуализируются гепатоциты в со­стоянии бронхиальная астмаллонной и жировой дистрофии. Иног­да можно обнаружить тельца Мэллори, которые представляют собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета. Имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичный признак — массивная лобулярная инфильтрация с преобла­данием полиморфноядерных лейкоцитов и участ­ками фокальных некрозов. В различной степени выражен внутрипеченочный холестаз.

К числу характерных симптомов тяжелого ОАГ относят следующие: лихорадка; гепатомега-лия; желтуха; анорексия; коагулопатия; энцефа­лопатия; лейкоцитоз; преобладание активности асат. Для своевременной диагностики важно учитывать значительное и быстрое ухудшение состояния пациента по сравнению с исходным, а также длительный алкогольный анамнез. С целью определения тяжести гепатита чаще всего приме­няется т. Н. Индекс Мэддрей, вытчисляемый как 4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный били­рубин в ммоль/л. У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации превы­шает 50. При появлении или усилении фоновой печеночной энцефалопатии ОАГ всегда должен рассматриваться как тяжелый, что требует соот­ветствующей коррекции.

Лечение ОАГ. Большое значение придает­ся своевременной коррекции трофологического статуса больного. Как известно, именно &Ж>-гольный цирроз ведет к развитию наиболее ран­ней и тяжелой трофологической недостаточности по сравнению с другими нозологическими фор­мами поражения печени. Эндогенное истощение, обусловленное снижением запасов гликогена в печени, усугубляется экзогенным истощением больных, восполняющих энергетический дефи­цит «пустыми» алкогольными калориями в ус­ловиях повышенной потребности в питательных

Веществах, витаминах и микроэлементах. В связи с этим важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фолиевой кис­лоты, дефицит которых наиболее часто наблю­дается у алкоголиков). При анорексии применя­ется энтеральное зондовое или парентеральное питание. Положительный клинический эффект парентеральных инфузий аминокислот обуслов­лен, помимо нормализации соотношения ами­нокислот, уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обмен­ных процессов в головном мозге. Следует также учитывать, что аминокислоты с разветвленной цепью — важный источник белка для больных с печеночной энцефалопатией, которым требуется ограничение пищевого белка. Одним из хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике аминокислотных растворов является «Гепасол А», в состав которого входят L-аргинин (28,9 г/л) и L-аспарагиновая кислота (1,33 г/л), яблочная кислота (14,7 г/л), сорбит (50 г/л), рибофлавин (12 мг/л), декспантенол (20 мг/л), пиридоксин (80 мг/л), никотинамид (100 мг/л). Аргинин ис­пользуется в терапии гипераммониемии, т. К. Является предшественником орнитина в цикле мочевины в печени. Аргинин и яблочная кислота снижают повышенный уровень фенолов в крови за счет высокой способности соединения фено­лов с глюкуроновой кислотой. Яблочная кислота и сорбит обеспечивают организм энергией. Нико-тинамид образуется в организме из никотиновой кислоты. Служит для синтеза коферментов НАД и НАДФ, необходимгх для переноса электронов в реакциях окисления и восстановления, а также дегидрогенизации. Пиридоксин необходим для метаболизма аминокислот, углеводов и жиров. Декспантенол включается в коэнзим А, который участвует в различных ферментных реакциях в ор­ганизме. Декспантенол участвует в метаболизме углеводов, жирных кислот, глкжонеогенезе, в син­тезе стерола, стероидных гормонов, порфирина. Действие компонентов препарата обеспечивает его особую эффективность при печеночных прекоме и коме, циррозе печени, печеночной энцефалопатии, а также при повышении уровня аммиака в сыворот­ке крови после массивных повреждений ткани.

«Гепасол А» вводят в/в капельно в средней дозе около 500 мл со скоростью 40 капель в ми­нуту. Введение можно повторять каждые 12 ч. «Гепасол А» хорошо переносится; показан паци­ентам с ПЭ II—IV стадии. Основными противо­показаниями к назначению препарата являются

Острая и хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, язвен­ная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения.

Полиненасышенные («эссенниальные») фос-фолипиды обладают способностью уменьшать жировые изменения печени, элиминировать свободные радикалы и подавлять активацию звездча­тых клеток печени. Гептрал (адеметионин), вос­станавливающий структуру и свойства клеточных мембран, а также восстанавливающий запасы внутриклеточного глутатиона, по некоторым дан­ным, повышает выживаемость и отодвигает сро­ки трансплантации печени при тяжелых формах алкогольных поражений печени, в т. Ч. При ОАГ (Mato J. M., 1997, 1999). Патогенетически обос­новано, особенно при холестатическом варианте ОАГ, применение урсодезоксихолевой кислоты, однако данных по ее клинической эффективнос­ти на сегодняшний день недостаточно.

Отношение к ГКС при ОАГ остается неод­нозначным. Показано, что ГКС достоверно по­вышают непосредственную выживаемость боль­ных тяжелым ОАГ. Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в день в течение 4 недель. При назначении преднизолона необходим тщательный монито­ринг пациента в связи с повышенным риском ин­фекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недо­статочности. При тяжелых формах АБП с целью снижения эндотоксинемии и профилактики бронхиальная астмак­териальной инфекции целесообразно назначение коротких курсов антибронхиальная астмактериальных препаратов. Наличие асцита, гипоальбуминемии, печеночной энцефалопатии у больного ОАГ требует их кор­рекции с помощью соответствующих лекарствен­ных средств.

Таким образом, современные технологии парентерального питания и инфузионно-транс-фузионной терапии («Гепасол А») являются не­отъемлемой частью комплексной интенсивной терапии при лечении ОАГ. Четкое представление о патофизиологических сдвигах в организме боль­ных с ОАГ, а также конкретное представление цели при применении трансфузионных средств являются важными предпосылками для успешно­го лечения курируемых больных.

Хронический гепатит (ХГ) — хронический ре­цидивирующий диффузный деструктивно-воспа­лительный процесс, морфологически характери­зующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники

Печени. По определению ВОЗ, ХГ — воспалитель­ный процесс в печени, продолжающийся более бмес. Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и кли­нические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования.

Эпидемиология. Более 300 млн человек на Земле страдают хроническим гепатитом. В странах Европы частота хронических гепатитов постепенно снижается, в то время как в странах Средиземноморья — растет.

Классификация хронического гепатита. Нам им­понирует предложение Х. И, Аруина (1995). По этио­логии: вирусный (В, С, D, и др.), аутоиммунный, ал­когольный, медикаментозный, смешанный, неясной этиологии; по активности: неактивный, активный (активность слабронхиальная астмая, умеренная, выраженная); мор­фологическая: портальный, лобулярный (с указанием степени выраженности), перипортальный.

Новейшие исследования, позволяющие дополнить список гепатотропных вирусов, в МКБ-Ю не вошли, поэтому здесь мы их не называем. Эти материалы из­ложены выше.

Этиология. В группе ХГ рассматривают вирусы В, С, D (delta), вирус Эпштейна — Бронхиальная астмарра, цитомега-ловирус, вирусы герпеса 1, оспы, Коксаки, паротита. Токсические факторы: алкоголь, медикаменты, ксе­нобиотики, промышленные яды. В отдельную группу выделены невирусные (идиопатические) гепатиты.