Ны этого возраста вполне защищены от атероск­лероза без нашего участия

Сказанного достаточно. На наш взгляд, ра­зумный взвешенный подход как к диете, так и к лекарственной терапии должен возобладать на всех этапах оказания помощи больным атероск­лерозом.

Диета, Стремление к бесхолестериновому питанию в США стало чуть ли не национальным видом спорта, но, несмотря на то, что холесте­рину была объявлена настоящая война, число посетителей «Макдоналдсов» не уменьшилось. Среднестатистический американец не изменил традициям американской национальной кухни, которая впитала в себя все лучшее от поваров всех рас и национальностей США. А еда, как из­вестно, бывает или вкусной, или полезной. Связь между уровнем холестерина в пише и его концен­трацией в крови кажется очевидной, но, несмотря на многочисленные исследования, она до сих пор не доказана. Более того, неоднократно доказано противоположное: холестерин, поступающий с пищей, и холестерин, накапливающийся в атеро-склеротических бляшках, — это два совершенно разных холестерина.

Основные требования липидонормализую-щей диеты: снизить потребление жира до 30 от общего количества потребляемых калорий (2000 калорий); соотношение полиненасыщенных жи­ров к насыщенным должно составлять 1,5. Ис­точником полиненасьпценных жирных кислот (линолевой кислоты) являются подсолнечное, кукурузное и соевое масла, а также рыбий жир. Потребление ХС — менее 300 мг/день; повысить потребление растворимых волокон до 10—25 г в день, растительных стеролов/станолов до 2 г в день. Добронхиальная астмавление соевого белка в мясной фарш снижает уровень холестерина и ЛПНП. Анало­гичный эффект у фитостерола в качестве добронхиальная астмав­ки к маргарину, фаршу (Am. J Clinical Nutrition, 2002;76:57-64). Следует настоятельно рекомен­довать больным включать в диету больше морс­кой рыбы, в жире которой содержится много со-3 и со-6 полиненасыщенных жирных кислот, ово­щей и фруктов, богатых естественными антиок-сидантами и витаминами.

Рекомендуя антихолестериновую диету, по­чему-то забывают, что атеросклероз бок о бок идет рядом с тяжелой ИБС, сахарным диабетом 2 типа, АГ, ожирением. Искусственно разрывай эти болезни, мы оказываем медвежью услугу вра­чу. Учитывая требования к диете при названных заболеваниях, нужно требовать соблюдения низ­кокалорийного бессолевого сбронхиальная астмачанеированнога питания, максимального насыщения витаминами (с рынка, а не из аптеки) и микроэлементами.

Больному рекомендуется:

— снизить вес до оптимального: для оценки оптимааьного веса можно польз2оваться показа­телем ИМТ вес в кг/рост в м2). Норма2льный ИМТ находится в пределах 18,5—24,9 кг/м2. В на­стоящее время для оценки избыточного веса или ожирения прибегают к измерению ОТ. В норме у мужчин ОТ не должна превышать 94 см, у женщин 80 см. Превышение ОТ у мужчин свыше J 02 см, у женщин 88 см — показатель абдоминального ожирения;

— повысить физическую активность: 3—5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе, поз­воляющем достичь ЧСС до 60-70 от максималь­но допустимой для данной возрастной группы;

— прекратить курение: врач должен убедить больного прекратить курение, используя для это­го все необходимые аргументы;

— часто обсуждается вопрос о влиянии алко­голя на липидный профиль и возможности ею назначения с целью коррекции нарушений ли-пидного обмена. Можно рекомендовать больно­му принимать алкоголь в следующих дозах: водка, или коньяк, или виски — 45—50 мл в день, вино столовое красное или белое — 150 мл в день. Из перечисленных напитков вино предпочтительнее, поскольку исследования показали, что в странах, где население потребляет в основном красное вино, смертность от ССЗ ниже, нежели в странах, где предпочтение отдают крепким спиртным на­питкам или пиву.

Лекарственная терапия. Говорить о том, что терапия обязана быть комплексной, наверное, не надо. Ее липолитическая составляющая должна преследовать цель снижения ХС ЛПНП, затем повышение ХС ЛПВП и, наконец, снижение ТГ.

Ингибиторы гмг~коа-редуктазы (с т а т и н ы) — основные гиполипидемические средства. Статины являются ингибиторами фер­мента ГМГ-коа редуктазы, одного из ключевых ферментов синтеза ХС. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС печеночная клетка увеличивает количество мембранных ре­цепторов к ЛПНП на своей поверхности; послед­ние распознают, связывают и выводят из крово­тока атерогенные частицы ЛПНП, таким образом снижая концентрацию ХС в крови за счет сни­жения уровня ХС ЛПНП. Наряду с гиполипиде-мическим действием статины обладают плейот-ропными эффектами, не связанными только с гиполилидемической активностью. Показано положительное влияние статинов на функцию эндотелия, на снижение С-реактивного белка — маркера воспалительной реакции в сосудистой стенке, на подавление агрегации тромбоцитов, на пролиферативную активность и др.

В настоящее время в России используются следующие препараты фуппы статинов: ловаста-тин (Mevacor), симвастатин (Zocor), правастатин (Lipostat), аторвастатин (Liprimar), флувастатин (ьезсог). Первые статины (ловастатин, симваста­тин и правастатин) были вгделенгизкультургпе-нштиллиновыгх грибов и грибов Aspergillus terrens, флувастатин и аторвастатин — синтетические препараты. Статины различаются по своим физи­ко-химическим и фармакологическим свойствам: симвастатин и ловастатин более липофильны, в то время как аторвастатин и правастатин более гидрофильны, а флувастатин относительно гид­рофилен. Эти свойства обеспечивают различную проходимость препаратов через клеточные мемб­раны, вчастности печеночных клеток. Ловастатин и симвастатин поступают в печень в виде закрытых лактоновых форм и только после первого прохож­дения превращаются в активную форму откры­той кислоты, которая действует как ингибитор ГМГ—коа редуктазы. Все другие препараты поступают в организм непосредственно в виде формы открытой кислоты. Период полувыведе­ния статинов не превышает 2 ч за исключением аторвастатина, период полувыведения которо­го превышает 12 часов, с чем, вероятно, связано его более интенсивное влияние на снижение ХС и ХС дллц Побочные эффекты при приме­нении статинов возникают редко и в основном сводятся к появлению миопатий. Частота воз­никновения миопатии возрастает при комбини­рованном применении статинов с никотиновой кислотой и фибратами. Статины противопоказа­ны при беременности, так как для нормального развития плода необходим холестерин.

Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время, после ужина, ввиду того, что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Дозировка статинов, порядок их назначения представлены в табл. 72 (приложе­ние).

Лечение начинают с небольшой дозы любо­го из перечисленных препаратов (5-10 мг), пос­тепенно повышая ее до той, при которой удает­ся достичь целевого уровня ХС ЛПНП. Средняя терапевтическая доза для большинства стати-нов составляет 20—40 мг в сутки. К назначению максимальной суточной дозы статинов обыч­но прибегают в случаях высоких значений ХС, главным образом у больных с семейной ГХС, ввиду того, что прием повышенной дозы ста-тина опасен развитием серьезных побочных эффектов: миопатии, рабдомиолиза. Статины снижают ХС ЛПНП на 20-60, ТГ на 10—40 и повышают уровень ХС ЛПВП на 5—15, Дли­тельное применение статинов, не менее 5 лет,

Категории: