Существует понятие стартовых и максимальных (целевых) доз для каждого конкретного препа­рата.

Удвоение дозы препарата производится не чаще, чем 1 раз в нед (титрование), при условии хорошего самочувствия пациента, отсутствии побочных реакций, а также уровне адс не менее 90 мм рт. Ст.

Антагонисты рецепторов к АН (кан-десартан) — могут применяться наряду с иапф в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выра­женной декомпенсацией. Не теряют своей эф­фективности у женщин (в отличие от иапф). В то же время не доказан профилактичес­кий эффект по предотвращению симптомной ХСН и отсутствует эффективность при ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, ког­да сохраняется эффективность иапф. Способ­ность предотвращать развитие ХСН у пациентов с диабетической нефропатией доказана для другого

124 Часть 1 Заболевания сердечно-сосудистой системы

Представителя класса антагонистов рецепторов к ангиотензину II (аратп) — лосартана.

Антагонисты альдостерона (спиро-нолактон) успешно применяются в комплек­сной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик с середины 60-х гг. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, ги-перпшратаиии и необходимости лечения актив­ными диуретиками. Именно в качестве надеж­ного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолак-тона. В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III—IV ФК) приме­нение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иапф или аратп, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положжелыныйдиурез. Однако после достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогор-монального модулятора.

Не рекомендуется лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз иапф при длительном лечении ХСН. Для достижения со­стояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина.

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100-300 мг, или 4-12 таблеток, назначаемых од­нократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1—3 нед до достижения компенсации. После этого доза должна быть уменьшена. Крите­риями эффективности применения спиронолак-тона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: увеличение диуреза в преде­лах 20-25; уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта; стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения) несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения боль­ных с выраженной декомпенсацией III—IV ФК ре­комендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иапф и бронхиальная астма в качестве нейрогуморального модулятора, поз­воляющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН. Кон­центрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения, и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадают (снижаются) через трое суток.

Из основанных побочных реакций спироно-лактона (кроме возможной гиперкалиемии и на­растания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 пациентов).

При наличии повышенного уровня креати-нина сыворотки (> 130 мкмол/л), почечной недо­статочности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание анта­гонистов альдостерона с иапф требует тщатель­ного клинического и лабораторного контроля.