Существует понятие стартовых и максимальных (целевых) доз для каждого конкретного препарата.
Удвоение дозы препарата производится не чаще, чем 1 раз в нед (титрование), при условии хорошего самочувствия пациента, отсутствии побочных реакций, а также уровне адс не менее 90 мм рт. Ст.
Антагонисты рецепторов к АН (кан-десартан) — могут применяться наряду с иапф в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией. Не теряют своей эффективности у женщин (в отличие от иапф). В то же время не доказан профилактический эффект по предотвращению симптомной ХСН и отсутствует эффективность при ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, когда сохраняется эффективность иапф. Способность предотвращать развитие ХСН у пациентов с диабетической нефропатией доказана для другого
124 Часть 1 Заболевания сердечно-сосудистой системы
Представителя класса антагонистов рецепторов к ангиотензину II (аратп) — лосартана.
Антагонисты альдостерона (спиро-нолактон) успешно применяются в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик с середины 60-х гг. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, ги-перпшратаиии и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолак-тона. В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III—IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иапф или аратп, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положжелыныйдиурез. Однако после достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогор-монального модулятора.
Не рекомендуется лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз иапф при длительном лечении ХСН. Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина.
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100-300 мг, или 4-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1—3 нед до достижения компенсации. После этого доза должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолак-тона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: увеличение диуреза в пределах 20-25; уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта; стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения) несмотря на достижение положительного диуреза.
В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III—IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иапф и бронхиальная астма в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН. Концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения, и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадают (снижаются) через трое суток.
Из основанных побочных реакций спироно-лактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 пациентов).
При наличии повышенного уровня креати-нина сыворотки (> 130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с иапф требует тщательного клинического и лабораторного контроля.