Диетические рекомендации включа­ют адекватный прием белка и поддержание необходимой калорийности пищи. При наличии стеатореи прием нейтральных жиров, которые плохо переносятся, недостаточно всасываются и ухудшают всасывание кальция, ограничивают до 40 г/сут. Дополнительным источником жиров могут служить триглицериды со средней длиной цепи (ТСЦ) в виде эмульсии (например, молоч­ного коктейля). ТСЦ перевариваются и всасыва­ются в виде свободных жирных кислот даже при отсутствии желчных кислот в просвете кишечни­ка. Значительное количество ТСЦ содержится в кокосовом масле для жарки и салатов. Необходим также дополнительный прием кальция.

Наиболее эффективным признано приме­нение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК— третичная желчная кислота, образую­щаяся в гепатоцитах, является гидрофильной и нетоксичной. УДХК подавляет секрецию ток­сичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошной кишке и тем самым способствует их выведению из организма (антихолестатичес-кое действие); вследствие своей гидрофильнос-ти УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений (цитопротективное действие); снижает синтез им -

Мунокомпетентного igm (в меньшей степени igg и iga), на гепатоцитах и холангиоцитах уменьша­ется экспрессия антигенов гистосовместимости, что в свою очередь предотвращает активацию ци-тотоксическмхт-лимфоцитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций; подавляет син­тез холестерина в печени, уменьшая его секрецию в желчь и всасывание в кишечнике. Применение удхквдозе 13—15мг на 1 кг массы тела в течение 3 мес и более приводит на ранних стадиях заболе­вания к отчетливому клиническому улучшению и положительной динамике лабораторных парамет­ров. Влияние данного препарата на гистологичес­кие изменения также благоприятно. Применение УДХК улучшает качество жизни больных ПБЦ, что выражается в первую очередь снижением ин­тенсивности кожного зуда.

Назначение преднизолона в дозе 30 Мг В день в течение 8 нед с постепенным уменьшением дозы до 10 мг/день имеют потенциальную ценность для терапии ПБЦ, однако сопутствующие побочные эффекты заставляют считать их опасными вещес­твами и длительно не назначать при ПБЦ. Риск развития тяжелого остеопороза может быть снижен при комбинации ГКС с бифосфонатами.

Будезонид представляет ГКС второго поко­ления с низкой системной активностью, прак­тически не вызывающей побочных эффектов. Проводится изучение эффективности препарата у больных ПБЦ. Есть основания надеяться, что этот препарат сможет обеспечить все преимущес­тва ГКС, не подвергая дополнительному риску жизнь пациентов.

Для противодействия иммунным нарушени­ям используют цитостатики: азатиоприн, имуран (1 мг/кг-сут), хлорамбуцил (0,5—4 мг/кг-сут), цик­лоспорин А (10 мг/кг-сут), однако ввиду отсутс­твия отчетливого эффекта на прогрессирование заболевания и наличие серьезных осложнений они не могут быть рекомендованы для регулярно­го использования при ПБЦ.

D-пеницилламин способствует элиминации избытка меди из печени и подавляет иммунные реакции. Дозы — по 150 мг 1—3 раза в неделю в течение 2—5 нед с возможным поддерживающим курсом.

Дляборьбы с зудом используют:фенобронхиальная астмар-битал (на ночь 80—120 мг); андрогенные стероиды (метилтестостерон — 10—15 мг/сут, метандросте-нолон); ультрафиолетовое облучение кожи по 9—12 мин в день; плазмаферез. Вводят паренте­рально жирорастворимые витамины: К — 10 мг п/к каждые 4 нед, D— 100000 ЕД в/м каждые 4 нед, А — 25 000 ЕД внутрь ежедневно, препараты каль­ция до 1 г ежедневно.

302 Часть 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей

Чаше других применяют холестирамин. При применении этой ионообменной смолы у боль­ных с частичной билиарной обструкцией зуд ис­чезает через 4—5 сут. Предполагается, что холес-тирамин уменьшает зуд, связывая соли желчных кислот в просвете кишечника и удаляя их с калом, однако данный механизм действия является лишь предположительным, так как причина зуда при холестазе остается неясной. При приеме холести-рамина в дозе 4 г (I пакетик) до и после завтрака появление препарата в ДПК совпадает с сокра­щениями желчного пузыря. При необходимости возможно дальнейшее увеличение дозы (по 4 г перед обедом и ужином). Поддерживающая доза составляет обычно 12 г/сут. Препарат может вы­зывать тошноту и отвращение к нему. Примене­ние препарата особенно эффективно для борьбы с зудом у больных с ПБЦ, ПСХ, атрезией и стрик­турами желчных протоков. Отмечается снижение уровня желчных кислот и холестерина в сыво­ротке, уменьшение или исчезновение ксантом. Холестирамин повышает содержание жира в кале даже у здоровых людей. Необходимо использо­вать препарат в минимальных эффективных до­зах. Возможно развитие гипопротромбинемии вследствие ухудшения всасывания витамина К, что является показанием к его в/м введению. Хо-лестирамин может связывать кальций, другие жи­рорастворимые витамины и лекарства, участвую­щие в энтерогепатической циркуляции, особенно дигитоксин. Холестирамин и другие препараты должны приниматься раздельно.

Антибиотик рифампицин способен повышать активность микросомальных ферментов печени, что может помочь в борьбе с зудом. Этот эффект объясняют нормализацией гидроксилирующей ак­тивности цитохрома Р-450. При несокрушимом зуде в последние годы стали длительно назначать урсо-диол до 4 лет в дозе 13-15 мг/кг-сут. Одновременно снижается активность ШФ и аминотрансфераз.

Наиболее эффективным и перспективным способом лечения ПБ11 на поздних стадиях счи­тается трансплантация печени, при которой вы­живаемость в течение 1 года составляет 60—70.