Подбор лекарства осуществляется на основе оценки эффективности и наличия осложнений при плановом лечении. Необходимо учитывать ве­дущие фармакодинамические (электрофизиологи­ческие) эффекты лекарства, чему помогает класси­фикация противоаритмических препаратов.

Классификация противоаритмических препа­ратов Е. Vaughan—wuliams (1969):

1-й класс — средства, действую­щие на натриевые каналы.

1А — удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин). От при­менения препаратов данного класса постепен­но отказываются, отдавая предпочтение другим антиаритмическим средствам (например, класса III) и имплантируемым дефибрилляторам.

Большинство препаратов этой подфуппы принимаются внутрь. Даже при длительном при­еме отрицательного инотропного действия обыч­но нет. При в/в введении может снижаться АД. Возможны аллергические реакции.

1В — укорачивают реполяризацию (лидокаин. Тримекаин, мексилетин, токаинид). Острый бронхитычно при­меняют в сочетании с препаратами классов IA и III. Не имеют отрицательного инотропного действия, однако могут оказать побочное действие на ЦНС и ЖКТ. Токаинид может вызвать агранулоцитоз. Поэтому отдают предпочтение мексилетину. Ли-докаин годен только для парентерального приме­нения.

1С — практически не влияют на реполяриза-цию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмо-зин, этацизин, аллапинин). Оказывают отрица­тельное инотропное действие. Применяют только в отсутствие органических поражений сердца. Применение флекаинида сопряжено с повыше­нием летальности после инфаркта миокарда. По-вышет порог дефибрилляции и ЭКС.

2-й класс — Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол). Применяют для снижения ЧСС при МА Используют для профилактики МА после коронарного шунтирования. Эта группа очень обширна, препараты различной длитель­ности действия. Мало серьезных побочных эф­фектов. Увеличивают продолжительность жизни после инфаркта миокарда. Противопоказаны при ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ БРОНХИТСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Л и общем тяжелом состоянии. Применение в молодом возрасте ограничено.

3-й класс — средства, удлиняю­щие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий). Данная группа эффективнее препаратов класса 1А при угрожаю­щих жизни желудочковых аритмиях. Достаточно принимать 2 раза в сут. Мало побочных эффек­тов. Не влияют на порог дефибрилляции, однако могут вызывать брадикардию, а также пируэтную желудочковую тахикардию.

4-й класс — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Можно ис­пользовать в сочетании с дигоксином для сниже­ния ЧСС при мерцательной аритмии.

Препараты хорошо переносятся, принимают­ся внутрь, вводятся в/в. Могут угнетать синусо­вый узел. Противопоказаны при систолической дисфункции ЛЖ.

Препараты, не вошедшие в класси­фикацию E. Vaughan— Williams (1969), но обладающие антиаритмическими свойствами:

— холинолитики (атропин, препараты красав­ки) — используют для увеличения ЧСС при бра-дикардиях, особенно велико их значение в лече­нии вегетативных дисфункций синусового узла;

— сердечные гликозиды (дигоксин, строфан­тин) — традиционные средства для урежения сер­дечного ритма и лечения МА;

— аденозин (АТФ) — препарат для купирова­ния реципрокнгхтахиаритмий;

— электролиты (препараты калия, магния) — действуя на патогенетические механизмы, спо­собствуют нормализации ритма сердца. Препара­ты калия обладают урежающим действием;

— дигидропиридиновые БКК (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лаци -

Дипин) — успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС;

— ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) — дока­зан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма.

Данная классификация хотя и построена на основе электрофизиологических эффектов ААП, не всегда учитывает их соответствие конкретному механизму аритмии. В противоположность этому схема т. Н. «Сицилианского гамбита» позволяет с помощью таблиц подобрать ААП с учетом как его фармакологических свойств, так и механизма HP (Подробно с подходом Сицилианского гамбита можно ознакомиться в журнале «Кардиология» 6, 1996, стр. 19—27). Однако распространения данная схема не получила, в основном из-за того, что методами доказательной медицины выделено не так уж много ААП, которые могут считаться действительно эффективными и безопасными, и основное внимание в современной аритмологии перенесено на хирургические и интервенцион­ные методы лечения HP.

На практике вопрос о назначении ААП чаще всего решается на основе сопоставления опаснос­ти его применения и опасности (симптомности) аритмии. Следует учитывать, что опасность арит­мии для жизни определяется зачастую не столь­ко ее разновидностью, сколько «подлежащим» заболеванием и функциональным состоянием миокарда (дилатация сердца, снижение сократи­тельной способности, наличие постинфарктной аневризмы, рубцовых полей, поражения клапа­нов сердца и т. П.). По симптоматике безусловно жизнеопасными следует считать все HP, сопро­вождающиеся расстройствами сознания и резки­ми нарушениями системной или региональной гемодинамики. Другие критерии опасности HP приводятся в соответствующих разделах.

Немедикаментозное лечение аритмий

— Дефибрилляция/кардиоверсия (наружная и внутрисердечная);

— электрокардиостимуляция: временная и пос­тоянная; одно - (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная; одно - и би­полярная;

— имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного);

— радиочастотная аблация (интервенцион­ное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ узла, ДПП, каналов АВ узла, петли re-entry, очага тахикардии);

— хирургия на открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма оправдано только

При наличии другой патологии, требующей подоб­ного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т. П.).