Подбор лекарства осуществляется на основе оценки эффективности и наличия осложнений при плановом лечении. Необходимо учитывать ведущие фармакодинамические (электрофизиологические) эффекты лекарства, чему помогает классификация противоаритмических препаратов.
Классификация противоаритмических препаратов Е. Vaughan—wuliams (1969):
1-й класс — средства, действующие на натриевые каналы.
1А — удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин). От применения препаратов данного класса постепенно отказываются, отдавая предпочтение другим антиаритмическим средствам (например, класса III) и имплантируемым дефибрилляторам.
Большинство препаратов этой подфуппы принимаются внутрь. Даже при длительном приеме отрицательного инотропного действия обычно нет. При в/в введении может снижаться АД. Возможны аллергические реакции.
1В — укорачивают реполяризацию (лидокаин. Тримекаин, мексилетин, токаинид). Острый бронхитычно применяют в сочетании с препаратами классов IA и III. Не имеют отрицательного инотропного действия, однако могут оказать побочное действие на ЦНС и ЖКТ. Токаинид может вызвать агранулоцитоз. Поэтому отдают предпочтение мексилетину. Ли-докаин годен только для парентерального применения.
1С — практически не влияют на реполяриза-цию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмо-зин, этацизин, аллапинин). Оказывают отрицательное инотропное действие. Применяют только в отсутствие органических поражений сердца. Применение флекаинида сопряжено с повышением летальности после инфаркта миокарда. По-вышет порог дефибрилляции и ЭКС.
2-й класс — Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол). Применяют для снижения ЧСС при МА Используют для профилактики МА после коронарного шунтирования. Эта группа очень обширна, препараты различной длительности действия. Мало серьезных побочных эффектов. Увеличивают продолжительность жизни после инфаркта миокарда. Противопоказаны при ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ БРОНХИТСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Л и общем тяжелом состоянии. Применение в молодом возрасте ограничено.
3-й класс — средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий). Данная группа эффективнее препаратов класса 1А при угрожающих жизни желудочковых аритмиях. Достаточно принимать 2 раза в сут. Мало побочных эффектов. Не влияют на порог дефибрилляции, однако могут вызывать брадикардию, а также пируэтную желудочковую тахикардию.
4-й класс — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Можно использовать в сочетании с дигоксином для снижения ЧСС при мерцательной аритмии.
Препараты хорошо переносятся, принимаются внутрь, вводятся в/в. Могут угнетать синусовый узел. Противопоказаны при систолической дисфункции ЛЖ.
Препараты, не вошедшие в классификацию E. Vaughan— Williams (1969), но обладающие антиаритмическими свойствами:
— холинолитики (атропин, препараты красавки) — используют для увеличения ЧСС при бра-дикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла;
— сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) — традиционные средства для урежения сердечного ритма и лечения МА;
— аденозин (АТФ) — препарат для купирования реципрокнгхтахиаритмий;
— электролиты (препараты калия, магния) — действуя на патогенетические механизмы, способствуют нормализации ритма сердца. Препараты калия обладают урежающим действием;
— дигидропиридиновые БКК (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лаци –
Дипин) — успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС;
— ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) — доказан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма.
Данная классификация хотя и построена на основе электрофизиологических эффектов ААП, не всегда учитывает их соответствие конкретному механизму аритмии. В противоположность этому схема т. Н. «Сицилианского гамбита» позволяет с помощью таблиц подобрать ААП с учетом как его фармакологических свойств, так и механизма HP (Подробно с подходом Сицилианского гамбита можно ознакомиться в журнале «Кардиология» 6, 1996, стр. 19—27). Однако распространения данная схема не получила, в основном из-за того, что методами доказательной медицины выделено не так уж много ААП, которые могут считаться действительно эффективными и безопасными, и основное внимание в современной аритмологии перенесено на хирургические и интервенционные методы лечения HP.
На практике вопрос о назначении ААП чаще всего решается на основе сопоставления опасности его применения и опасности (симптомности) аритмии. Следует учитывать, что опасность аритмии для жизни определяется зачастую не столько ее разновидностью, сколько «подлежащим» заболеванием и функциональным состоянием миокарда (дилатация сердца, снижение сократительной способности, наличие постинфарктной аневризмы, рубцовых полей, поражения клапанов сердца и т. П.). По симптоматике безусловно жизнеопасными следует считать все HP, сопровождающиеся расстройствами сознания и резкими нарушениями системной или региональной гемодинамики. Другие критерии опасности HP приводятся в соответствующих разделах.
Немедикаментозное лечение аритмий
— Дефибрилляция/кардиоверсия (наружная и внутрисердечная);
— электрокардиостимуляция: временная и постоянная; одно – (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная; одно – и биполярная;
— имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного);
— радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ узла, ДПП, каналов АВ узла, петли re-entry, очага тахикардии);
— хирургия на открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма оправдано только
При наличии другой патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т. П.).