При назначении низкомолекулярных гепаринов используется подкожное введение, контроль АЧТВ необязателен.

Группа II Основная нозология: ИМ в первые сутки, осложненный ОЛЖН, рецидив ИМ давностью менее суток, осложненный ОЛЖН, ОКС или острая очаговая дистрофия миокарда или другие острые формы ИБС, протекающие с явлени ями ОЛЖН или на фоне ОЛЖН, в том числе случаи, подозрительные на развитие ИМ, ТЭЛА с явлениям, отека легких.

Критерии включения больных. На­личие хотя бы одного из следующих признаков: эпизода болей, типичных для коронарной недо­статочности, длительностью более 30 мин, или не­скольких таких эпизодов за период менее 24 ч; деви­ации сегментазтна 150 мкв и более вточке J+80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникшей остро, ассоциированной с ангинозными болями (любой длительности и характера) и не исчезающей пос­ле купирования болей; признаки вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность; эпизоды преходящих нарушений ритма, возник­ших впервые, ассоциированных с острой коро­нарной недостаточностью; изменения зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру рас­цениваемого как коронарный.

Одновременно обязательно должны присутс­твовать хотя бы два из следующих условий: тахип-ноэ с ЧДЦ 30 и более в 1 мин; одышка инспира-торного или смешанного типа; при аускультации легких средне - и крупнопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания, выраженность — в зави­симости от тяжести случая; «ритм галопа». Ука­занные явления должны носить острый характер, быть хронологически и, вероятно, патогенетичес­ки связаны с эпизодом коронарной недостаточ­ности.

Задачи настоящего этапа:

— первичная стабилизация состояния боль­ного— устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений; уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи; купирова­ние или Максимальное уменьшение проявлений ОЛЖН;

— возможно более раннее применение меди­каментозного режима и немедикаментозного ре­жима острой стадии ИМ;

66 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

— предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра;

— обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого стан­дарта (при изменении состояния больного).

Мероприятия:

— подключение к кардиомонитору или к кар­диографу с дискретной записью;

— установка флебокатетера;

— при явлениях коллапса (адс ниже 80 мм, диуреза нет, есть признаки периферических рас­стройств циркуляции) или при наличии тяжелых проявлений ОЛЖН (развернутая стадия альвео­лярного отека легких) в сочетании с плохо разви­той периферической венозной сетью может быть установлен центральный венозный катетер, пред­почтительно использовать внутреннюю яремную вену;

— придание полусидячего положения;

— приведение в готовность дефибриллятора (включен, электроды смазаны гелем);

— ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин, желательно с парами эти­лового спирта, при нахождении в салоне реани­мобиля — без него.

Всем больным записывается ЭКТ в 12 стан­дартных отведениях; измеряется АД не реже чем каждые 30 мин; при проведении тромболизиса записывается ЭКТ после процедуры. Любые на­рушения ритма фиксируются на электрокардиог­рамме, так же как и эффект отлечения >

Лечебные мероприятия. Сублингвальный при­ем таблеток нитроглицерина в дозе 2 табл. — 1 табл. — 1 табл. И т. Д. Через каждые 3 мин в тече­ние всего периода, необходимого для подготовки к инъекционно-инфузионной терапии. Проти­вопоказание — систолическая гипотензия менее 80 мм рт. Ст., с осторожностью — при подозрении на вовлечение в ИМ правого желудочка.

Инъекция анальгетиков наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в со­ставе инфузионных сред. Предпочтительно вве­дение морфина гидрохлорида в разведении по 0,25 мл через каждые 10—15 мин до общей дозы 0,5-1 мл при достаточном анальгетическом эф­фекте или в случае, если препарат вводится при отсутствии болей. При недостаточном эффекте — см. Атгоритм лечения болевого синдрома при ИМ.

В/в введение лазикса в дозе 60 мг, при отсутс­твии эффекта через 20 мин дозу удваивают, при от­сутствии эффекта вновь удваивают через 20 мин.

Инфузия нитроглицерина в начальной дози­ровке 0,02 мг/кг/час, при АТ дозировка увеличи­вается в 2—3 раза. Для 1 раствора при разведении 1:200 для больного с массой тела 70 кг скорость — 1 капля за 11-12 с. Инфузионная среда— 0,6

Раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси.

Инотропная терапия. Показания — от­сутствие эффекта от вышеназванных мероприя­тий или невозможность их проведения, например, в связи с гипотонией. Методика: дофамин в/в ка-пельно с начальной скоростью 5 мкг/кг/мин. При разведении 200 мг дофамина на 200 мл инфузион-ной среды это приблизительно соответствует при массе пациента 70 кг скорости инфузии 6 капель в 1 мин. При наличии отечественного 0,5 раство­ра дофамина для приготовления рабочего раствора следует из 200-миллилитрового флакона с физио­логическим раствором выпустить 40 мл стериль­ным шприцем и затем ввести туда 8 ампул раствора дофамина по 5 мл каждая. При наличии отечест­венного или импортного 4 раствора необходимо к 200 мл физиологического раствора добронхиальная астмавить 1 ампулу раствора дофамина объемом в 5 мл

Коррекция АТ. При адс до 190ммрт. Ст.— только инфузия нитроглицерина (см. Выше). При адс 191—220 мм рт. Ст. — добронхиальная астмавить дроперидол очень осторожно по 0,5 мл 0,25 раствора с ин­тервалом в 3—5 мин под контролем АД, избегать развития гипотонии. При адс выше 230 мм рт. Ст. Перейти на инфузию стандартного раствора на­трия нитропруссида.

При гипотонии менее 90 мм рт. Ст. Подключает­ся инфузия дофамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. При гипотонии ниже 80 мм рт. Ст. При отсутствии эффекта от введения дофамина с вышеуказанной скоростью прекращается инфузия нитратов. При сохранении или углублении гипотонии увеличива­ется скорость введения дофамина. При необходимости — системный тромболизис (показания, тех­нику, противопоказания — см. Выше).

При развитии гемодинамически незначимых (например, ускоренный идиовентрикулярный ритм) реперфузионных аритмий — наблюдение; при затягивании более чем на 1 ч — введение ве-рапамила в/в дробно по 0,5 мг до купирования; если за это время явления ОЛЖН не купирова­ны _ продолжать наблюдение и верапамил не вводить. При гемодинамически существенных или фатальных аритмиях — проведение ЭИТ.

Тепаринизация (однократно в/в 10000ЕД)-Имеет своей целью дать возможность на следу­ющих этапах проводить максимально эффектив­ную коррекцию гемостаза.

Противопоказания: вероятные источники кро­вотечения, в том числе многократные попытки (более двух) пункций центральной вены или хотя бы однократная случайная пункция магистральной ар­терии; АТ с адс более 200 и адд более 120 мм. Рт. Ст.; аллергия на гепарин; подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.

Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепариниза-ции решается в РО.

Введение лидокаина (в/в струйно 100 мг на 20 мл физиологического раствора, далее в про­цессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин). Показано при наличии желудочко­вой экстрасистолии высоких градаций (выше 2-го класса по Лауну).

Дополнительные мероприятия — по усмотрению врача. Использование инъекций спирта этилового, преднизолона, антифомсилана.

При наличии инфаркта, подозрении на него или ТЭЛА больные госпитализируются в 100 случаев.

Стандарт обследования. Полностью повторяет стандарт стационарного обследования в 1-й группе (см. Выше).

Лечебные мероприятия Сландартные, в целом не отличаются от мероприятий неспециализиро­ванного этапа, однако выполнение тромболизиса в данной группе часто переносится на специали­зированный стационар (если позволяет время). Гепаринизация — см. Группу I.