При назначении низкомолекулярных гепаринов используется подкожное введение, контроль АЧТВ необязателен.
Группа II Основная нозология: ИМ в первые сутки, осложненный ОЛЖН, рецидив ИМ давностью менее суток, осложненный ОЛЖН, ОКС или острая очаговая дистрофия миокарда или другие острые формы ИБС, протекающие с явлени ями ОЛЖН или на фоне ОЛЖН, в том числе случаи, подозрительные на развитие ИМ, ТЭЛА с явлениям, отека легких.
Критерии включения больных. Наличие хотя бы одного из следующих признаков: эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин, или нескольких таких эпизодов за период менее 24 ч; девиации сегментазтна 150 мкв и более вточке J+80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникшей остро, ассоциированной с ангинозными болями (любой длительности и характера) и не исчезающей после купирования болей; признаки вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность; эпизоды преходящих нарушений ритма, возникших впервые, ассоциированных с острой коронарной недостаточностью; изменения зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.
Одновременно обязательно должны присутствовать хотя бы два из следующих условий: тахип-ноэ с ЧДЦ 30 и более в 1 мин; одышка инспира-торного или смешанного типа; при аускультации легких средне - и крупнопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания, выраженность — в зависимости от тяжести случая; «ритм галопа». Указанные явления должны носить острый характер, быть хронологически и, вероятно, патогенетически связаны с эпизодом коронарной недостаточности.
Задачи настоящего этапа:
— первичная стабилизация состояния больного— устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений; уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи; купирование или Максимальное уменьшение проявлений ОЛЖН;
— возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ;
66 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
— предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра;
— обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого стандарта (при изменении состояния больного).
Мероприятия:
— подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью;
— установка флебокатетера;
— при явлениях коллапса (адс ниже 80 мм, диуреза нет, есть признаки периферических расстройств циркуляции) или при наличии тяжелых проявлений ОЛЖН (развернутая стадия альвеолярного отека легких) в сочетании с плохо развитой периферической венозной сетью может быть установлен центральный венозный катетер, предпочтительно использовать внутреннюю яремную вену;
— придание полусидячего положения;
— приведение в готовность дефибриллятора (включен, электроды смазаны гелем);
— ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин, желательно с парами этилового спирта, при нахождении в салоне реанимобиля — без него.
Всем больным записывается ЭКТ в 12 стандартных отведениях; измеряется АД не реже чем каждые 30 мин; при проведении тромболизиса записывается ЭКТ после процедуры. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме, так же как и эффект отлечения >
Лечебные мероприятия. Сублингвальный прием таблеток нитроглицерина в дозе 2 табл. — 1 табл. — 1 табл. И т. Д. Через каждые 3 мин в течение всего периода, необходимого для подготовки к инъекционно-инфузионной терапии. Противопоказание — систолическая гипотензия менее 80 мм рт. Ст., с осторожностью — при подозрении на вовлечение в ИМ правого желудочка.
Инъекция анальгетиков наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в составе инфузионных сред. Предпочтительно введение морфина гидрохлорида в разведении по 0,25 мл через каждые 10—15 мин до общей дозы 0,5-1 мл при достаточном анальгетическом эффекте или в случае, если препарат вводится при отсутствии болей. При недостаточном эффекте — см. Атгоритм лечения болевого синдрома при ИМ.
В/в введение лазикса в дозе 60 мг, при отсутствии эффекта через 20 мин дозу удваивают, при отсутствии эффекта вновь удваивают через 20 мин.
Инфузия нитроглицерина в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при АТ дозировка увеличивается в 2—3 раза. Для 1 раствора при разведении 1:200 для больного с массой тела 70 кг скорость — 1 капля за 11-12 с. Инфузионная среда— 0,6
Раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси.
Инотропная терапия. Показания — отсутствие эффекта от вышеназванных мероприятий или невозможность их проведения, например, в связи с гипотонией. Методика: дофамин в/в ка-пельно с начальной скоростью 5 мкг/кг/мин. При разведении 200 мг дофамина на 200 мл инфузион-ной среды это приблизительно соответствует при массе пациента 70 кг скорости инфузии 6 капель в 1 мин. При наличии отечественного 0,5 раствора дофамина для приготовления рабочего раствора следует из 200-миллилитрового флакона с физиологическим раствором выпустить 40 мл стерильным шприцем и затем ввести туда 8 ампул раствора дофамина по 5 мл каждая. При наличии отечественного или импортного 4 раствора необходимо к 200 мл физиологического раствора добронхиальная астмавить 1 ампулу раствора дофамина объемом в 5 мл
Коррекция АТ. При адс до 190ммрт. Ст.— только инфузия нитроглицерина (см. Выше). При адс 191—220 мм рт. Ст. — добронхиальная астмавить дроперидол очень осторожно по 0,5 мл 0,25 раствора с интервалом в 3—5 мин под контролем АД, избегать развития гипотонии. При адс выше 230 мм рт. Ст. Перейти на инфузию стандартного раствора натрия нитропруссида.
При гипотонии менее 90 мм рт. Ст. Подключается инфузия дофамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. При гипотонии ниже 80 мм рт. Ст. При отсутствии эффекта от введения дофамина с вышеуказанной скоростью прекращается инфузия нитратов. При сохранении или углублении гипотонии увеличивается скорость введения дофамина. При необходимости — системный тромболизис (показания, технику, противопоказания — см. Выше).
При развитии гемодинамически незначимых (например, ускоренный идиовентрикулярный ритм) реперфузионных аритмий — наблюдение; при затягивании более чем на 1 ч — введение ве-рапамила в/в дробно по 0,5 мг до купирования; если за это время явления ОЛЖН не купированы _ продолжать наблюдение и верапамил не вводить. При гемодинамически существенных или фатальных аритмиях — проведение ЭИТ.
Тепаринизация (однократно в/в 10000ЕД)-Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.
Противопоказания: вероятные источники кровотечения, в том числе многократные попытки (более двух) пункций центральной вены или хотя бы однократная случайная пункция магистральной артерии; АТ с адс более 200 и адд более 120 мм. Рт. Ст.; аллергия на гепарин; подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепариниза-ции решается в РО.
Введение лидокаина (в/в струйно 100 мг на 20 мл физиологического раствора, далее в процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин). Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций (выше 2-го класса по Лауну).
Дополнительные мероприятия — по усмотрению врача. Использование инъекций спирта этилового, преднизолона, антифомсилана.
При наличии инфаркта, подозрении на него или ТЭЛА больные госпитализируются в 100 случаев.
Стандарт обследования. Полностью повторяет стандарт стационарного обследования в 1-й группе (см. Выше).
Лечебные мероприятия Сландартные, в целом не отличаются от мероприятий неспециализированного этапа, однако выполнение тромболизиса в данной группе часто переносится на специализированный стационар (если позволяет время). Гепаринизация — см. Группу I.