Оправдано назначение преднизолона в дозе 20­30 мг/сут.

Комбинированная терапия также проводится в случаях ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, вызванного стрептококками, уме­ренно чувствительными к пенициллину. При этом целесообразно повысить суточную дозу пе­нициллина до 30 млн ЕД. При непереносимос­ти пенициллина применяют цефалоспорины I (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения. Следует помнить о возможности перекрестных аллергических реакций на пенициллины и цефа-лоспорины, которые, по данным разных авторов, встречаются в 10—15 случаев.

Комбинированная терапия двумя препарата­ми также проводится у больных ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ клапанных протезов, обусловленном Str. Viridans. При этом лечение пенициллином или цефалоспоринами сочетают с гентамицином, который следует при­менять в течение как минимум 2 нед. Необходимо отметить, что длительное применение аминогли-козидов (в частности, гентамицина) в высоких до­зах нередко сопровождается ото - и нефротокси-ческим эффектом, особенно у пожилых больных. С целью предупреждения токсического действия целесообразно мониторирование концентрации названных препаратов в сыворотке крови.

Однако соблюдение этого требования не всегда возможно в условиях российских ста­ционаров общего профиля, учитывая их недо­статочную техническую оснащенность. Поэ­тому с практической точки зрения может быть оправдана прерывистая схема применения гентамицина при ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ. Препарат назначают в течение /—10 дней с последующим 5—/-днев-ным перерывом с целью профилактики токси­ческих эффектов, затем проводят повторные

Инфекционный эндокардит 107

Таблица 13

Решмендуемые схемы пгхфилактики ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ при различных медицинских манипуляциях

Острый бронхитласть манипуляции

Исходные условия

Антибиотик и схема приема

Полость рта, пищевод дыхательные пути

Стандартная схема

Невозможность перорального приема

Аллергия к пеннциллинам

Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до процедуры Ампициллин 2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры Клиндамицин 600 мг или иефалексин/цефадроксил 2 г или азитромицин или кларитромицин 500 мг внутрь за 1 ч до про­цедуры

Аллергия к пеннциллинам и невоз­можность перорального приема

Клиндамицин 600 мг в/в или цефазолин 1 г в/м или в/в — за 30 мин до процедуры

ЖКТ и угюгенитальнъгй тракте!

Группа высокого риска

Ампициллин 2 г в/м или в/в + гентамицин 15 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6ч — ампициллин 1 г в/м или В/в ИЛИ Амоксициллин 1 г внутрь

Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам

Ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 15 мг/кг в/в или в/м — введение завершить за 30 мин до процедуры

Группа умеренного риска

Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампицил­лин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры Амоксиклав 1 г внутрь/день

Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам

Ванкомицин 1 г в/в в течение 1— 2 ч — введение завершить за 30 мин до процедуры

Курсы в тех же дозах. Следует подчеркнуть, что в настоящее время ведутся активное изучение возможностей применения новых аминоглико-зидов (амикацин, нетилмицин) в терапии ИЗ и отработка принципиально иной схемы лечения этими препаратами, заключающейся в одно­кратном введении их суточной дозы. Имеющи­еся на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о большей эффективности и лучшей переносимости ами-ногликозидов при однократном их введении и несомненной перспективности дальнейших ис­следований в этом направлении.

В случаях неэффективности лекарственной терапии ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ необходимо хирургическое лече­ние, основными показаниями к которому явля­ются: некорригируемая прогрессирующая ХСН; не контролируемый антибиотиками инфекци­онный процесс; повторные эпизоды тромбо­эмболии; абсцессы миокарда; эндокардит опе­рированного Сердца. Следует подчеркнуть) что Активный ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ не считается противопоказанием к оперативному лечению.

Профилактика. В соответствии с рекомен­дациями Американской кардиологической ас­социации антибиотикопрофилактика ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ должна осуществляться у пациентов с «кардио-генными факторами риска» (врожденные и при­обретенные, в том числе оперированные, пороки сердца, перенесенный ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана) при выполнении у них различных медицинских вмешательств, которые могут сопровождаться

Преходящей бронхиальная астмактериемией: экстракция зубронхиальная астма, тон-зиллэктомия, урологические, гинекологические операции и диагностические манипуляции, иссе­чение и дренирование инфицированных мягких тканей и т. Д. (табл. 13).

С учетом потенциальных возбудителей ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ рекомендуется пероральный прием амокси-циллина (3 г) или клиндамицина (300 мг), либо парентеральное введение ампициллина (2 г) в сочетании с гентамицином (80 мг), или ванко-мицина (1 г) не ранее чем за 1 ч до проведения манипуляции с последующим одно - или двук­ратным приемом тех же препаратов в течение су­ток в дозах, составляющих половину исходных. Подобная методика считается достаточно обос­нованной, поскольку в этих условиях обеспечи­вается адекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на время проведения манипу­ляции и практически устраняется возможность размножения резистентных штаммов микроор­Ганизмов.

Необходимо заметить, что схема приема ан­тибиотиков, назначаемых с целью профилакти­ки рецидива РЛ, не соответствует таковой для предупреждения ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ.

Кроме того, у больных, получающих пеницил-линовые препараты внутрь, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептокок­ков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. Поэтому в подобных ситуациях для профилактики ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ рекомендуется назначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг) или клиндамицин.