Оправдано назначение преднизолона в дозе 2030 мг/сут.
Комбинированная терапия также проводится в случаях ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, вызванного стрептококками, умеренно чувствительными к пенициллину. При этом целесообразно повысить суточную дозу пенициллина до 30 млн ЕД. При непереносимости пенициллина применяют цефалоспорины I (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения. Следует помнить о возможности перекрестных аллергических реакций на пенициллины и цефа-лоспорины, которые, по данным разных авторов, встречаются в 10—15 случаев.
Комбинированная терапия двумя препаратами также проводится у больных ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ клапанных протезов, обусловленном Str. Viridans. При этом лечение пенициллином или цефалоспоринами сочетают с гентамицином, который следует применять в течение как минимум 2 нед. Необходимо отметить, что длительное применение аминогли-козидов (в частности, гентамицина) в высоких дозах нередко сопровождается ото – и нефротокси-ческим эффектом, особенно у пожилых больных. С целью предупреждения токсического действия целесообразно мониторирование концентрации названных препаратов в сыворотке крови.
Однако соблюдение этого требования не всегда возможно в условиях российских стационаров общего профиля, учитывая их недостаточную техническую оснащенность. Поэтому с практической точки зрения может быть оправдана прерывистая схема применения гентамицина при ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ. Препарат назначают в течение /—10 дней с последующим 5—/-днев-ным перерывом с целью профилактики токсических эффектов, затем проводят повторные
Инфекционный эндокардит 107
Таблица 13
Решмендуемые схемы пгхфилактики ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ при различных медицинских манипуляциях
Острый бронхитласть манипуляции
Исходные условия
Антибиотик и схема приема
Полость рта, пищевод дыхательные пути
Стандартная схема
Невозможность перорального приема
Аллергия к пеннциллинам
Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до процедуры Ампициллин 2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры Клиндамицин 600 мг или иефалексин/цефадроксил 2 г или азитромицин или кларитромицин 500 мг внутрь за 1 ч до процедуры
Аллергия к пеннциллинам и невозможность перорального приема
Клиндамицин 600 мг в/в или цефазолин 1 г в/м или в/в — за 30 мин до процедуры
ЖКТ и угюгенитальнъгй тракте!
Группа высокого риска
Ампициллин 2 г в/м или в/в + гентамицин 15 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6ч — ампициллин 1 г в/м или В/в ИЛИ Амоксициллин 1 г внутрь
Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам
Ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 15 мг/кг в/в или в/м — введение завершить за 30 мин до процедуры
Группа умеренного риска
Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры Амоксиклав 1 г внутрь/день
Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам
Ванкомицин 1 г в/в в течение 1— 2 ч — введение завершить за 30 мин до процедуры
Курсы в тех же дозах. Следует подчеркнуть, что в настоящее время ведутся активное изучение возможностей применения новых аминоглико-зидов (амикацин, нетилмицин) в терапии ИЗ и отработка принципиально иной схемы лечения этими препаратами, заключающейся в однократном введении их суточной дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о большей эффективности и лучшей переносимости ами-ногликозидов при однократном их введении и несомненной перспективности дальнейших исследований в этом направлении.
В случаях неэффективности лекарственной терапии ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ необходимо хирургическое лечение, основными показаниями к которому являются: некорригируемая прогрессирующая ХСН; не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс; повторные эпизоды тромбоэмболии; абсцессы миокарда; эндокардит оперированного Сердца. Следует подчеркнуть) что Активный ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ не считается противопоказанием к оперативному лечению.
Профилактика. В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации антибиотикопрофилактика ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ должна осуществляться у пациентов с «кардио-генными факторами риска» (врожденные и приобретенные, в том числе оперированные, пороки сердца, перенесенный ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана) при выполнении у них различных медицинских вмешательств, которые могут сопровождаться
Преходящей бронхиальная астмактериемией: экстракция зубронхиальная астма, тон-зиллэктомия, урологические, гинекологические операции и диагностические манипуляции, иссечение и дренирование инфицированных мягких тканей и т. Д. (табл. 13).
С учетом потенциальных возбудителей ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ рекомендуется пероральный прием амокси-циллина (3 г) или клиндамицина (300 мг), либо парентеральное введение ампициллина (2 г) в сочетании с гентамицином (80 мг), или ванко-мицина (1 г) не ранее чем за 1 ч до проведения манипуляции с последующим одно – или двукратным приемом тех же препаратов в течение суток в дозах, составляющих половину исходных. Подобная методика считается достаточно обоснованной, поскольку в этих условиях обеспечивается адекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на время проведения манипуляции и практически устраняется возможность размножения резистентных штаммов микроорГанизмов.
Необходимо заметить, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидива РЛ, не соответствует таковой для предупреждения ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ.
Кроме того, у больных, получающих пеницил-линовые препараты внутрь, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. Поэтому в подобных ситуациях для профилактики ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ рекомендуется назначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг) или клиндамицин.