Принципы лечения в настоящее время: на­значение небольших доз СГ (дигоксин не более 0,25 мг в сут) и, что желательно, но проблематично в общероссийской практике,- под контролем

Концентрации дигоксина в плазме крови (не более Л Нг/мл). При назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику — концент­рация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому та­ким больным в идеале показано выполнение су­точного мониторирования ЭКГ с целью контро­ля за нарушениями ритма.

Мета-анализ исследований подигоксину, про­веденных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жиз­ни (через уменьшение симптомов ХСН); снижа­ется число госпитализаций, связанных с обостре­нием ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз у больных.

Р-адреноблокаторы. В 1999 г. В США и странах Европы, а теперь и в России Р-адре-ноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН. Таким образом, был опровергнут постулат о не­возможности назначения больным с ХСН препа­ратов, обладающих отрицательным инотропным действием.

Доказана эффективность следующих препа­ратов;

— карведилол — обладает, наряду Р-блокиру-ющей активностью, антипролиферативным и ан-тиоксидантным свойствами;

— бисопролол — наиболее избирательный в отношении р,-рецепторов селективный р-адре-ноблокатор;

— метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) — селективный липофильный Р-адреноблокатор.

Принципы терапии Р-адреноблокаторами. Перед назначением Р-адреноблокаторов необходимо выполнение следующих условий:

— пациент должен находится на отрегулиро­ванной и стабильной дозе иапф, не вызывающей артериальной гипотензии;

— необходимо усилить диуретическую тера­пию, так как из-за временного краткосрочного снижения насосной функции возможно обостре­ние симптомов ХСН;

— по возможности отменить вазодилататоры, особенно нитропрепараты, при гипотонии воз­можен короткий курс кортикостероидной тера­пии (до 30 мг в сутки перорально);

— стартовая доза любого Р-адренобло-катора при лечении ХСН — 1/8 средней те­рапевтической: 3,125 мг— для карведилола;

1,25— для бисопролола; 12,5— для метопро-лола; удвоение дозировок р-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии; достижение целе­вых доз: для карведилола — по 25 м г два раза в сутки, для бисопролола — 10 мг в сутки одно­кратно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения — 200 мг в сут.

Принципы сочетанного применения основных средств для лечения ХСН,

Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иапф при начальных стадиях ХСН.

Двойная терапия иапф + диуретик — опти­мально подходит для пациентов с ХСН ФК NYHA с синусовым ритмом; схема диуретик + + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60-е гг., в настоящее время не применяется.

Тройная терапия (иапф + диуретик + глико-зид) — была стандартом в лечении ХСН в 80-х гг. И сейчас остается действенной схемой влечении ХСН, однако дая пациентов с синусовым ритмом рекомен­дуется замена гликозида на Р-адреноблокатор.

Золотой стандарт с начала 90-х годов по на­стоящее время — комбинация четырех препара­тов — иапф 4- диуретик + гликозид + р-адре-ноблокатор.

Эффект и влияние вспомогателыных средств на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, а их применение диктуется определенными клиническими ситуа­циями, осложняющими течение собственно де­компенсации:

• периферические вазодилататоры (ПВД) (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии;

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) — длительнодействуюшие дигидропери-дины при упорной стенокардии и стойкой АГ;

• антиаритмические средства (кроме бронхиальная астма, входящих в число основных препаратов, в основ­ном III класса) при опасных для жизни желудоч­ковых аритмиях;

• аспирин (и другие антиагреганты) для вто­ричной профилактики после перенесенного ИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.