Принципы лечения в настоящее время: назначение небольших доз СГ (дигоксин не более 0,25 мг в сут) и, что желательно, но проблематично в общероссийской практике,- под контролем
Концентрации дигоксина в плазме крови (не более Л Нг/мл). При назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику — концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.
Мета-анализ исследований подигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз у больных.
Р-адреноблокаторы. В 1999 г. В США и странах Европы, а теперь и в России Р-адре-ноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН. Таким образом, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным с ХСН препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием.
Доказана эффективность следующих препаратов;
— карведилол — обладает, наряду Р-блокиру-ющей активностью, антипролиферативным и ан-тиоксидантным свойствами;
— бисопролол — наиболее избирательный в отношении р,-рецепторов селективный р-адре-ноблокатор;
— метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) — селективный липофильный Р-адреноблокатор.
Принципы терапии Р-адреноблокаторами. Перед назначением Р-адреноблокаторов необходимо выполнение следующих условий:
— пациент должен находится на отрегулированной и стабильной дозе иапф, не вызывающей артериальной гипотензии;
— необходимо усилить диуретическую терапию, так как из-за временного краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;
— по возможности отменить вазодилататоры, особенно нитропрепараты, при гипотонии возможен короткий курс кортикостероидной терапии (до 30 мг в сутки перорально);
— стартовая доза любого Р-адренобло-катора при лечении ХСН — 1/8 средней терапевтической: 3,125 мг— для карведилола;
1,25— для бисопролола; 12,5— для метопро-лола; удвоение дозировок р-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии; достижение целевых доз: для карведилола — по 25 м г два раза в сутки, для бисопролола — 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения — 200 мг в сут.
Принципы сочетанного применения основных средств для лечения ХСН,
Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иапф при начальных стадиях ХСН.
Двойная терапия иапф + диуретик — оптимально подходит для пациентов с ХСН ФК NYHA с синусовым ритмом; схема диуретик + + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60-е гг., в настоящее время не применяется.
Тройная терапия (иапф + диуретик + глико-зид) — была стандартом в лечении ХСН в 80-х гг. И сейчас остается действенной схемой влечении ХСН, однако дая пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на Р-адреноблокатор.
Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время — комбинация четырех препаратов — иапф 4- диуретик + гликозид + р-адре-ноблокатор.
Эффект и влияние вспомогателыных средств на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, а их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
• периферические вазодилататоры (ПВД) (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) — длительнодействуюшие дигидропери-дины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
• антиаритмические средства (кроме бронхиальная астма, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
• негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.