Признаками гипертрофии правого желудочка являются прекардиальная и эпигастральная пульсации, расширение сердечной тупости и рентгенологически определяемое расширение тени сердца вправо.
Осложнения Л С: 1) легочно-сердечная кома (вследствие гиперкапнической энцефалопатии); 2) кашлево-обморочный синдром (беттолепсия, греч., betto— кашлять, lepsis— хватание, приступ) — потеря сознания, сопровождающаяся судорогами, на высоте кашля, вследствие резкого ухудшения церебрального кровотока; 3) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагностика. Острое ЛС Следует предполагать даже при недостаточно четких клинических проявлениях во всех случаях, когда имеются предпосылки к его развитию — клапанный пневмоторакс, затяжной астматический статус. Диагноз на догоспитальном этапе может быть подтвержден данными срочно произведенной ЭКГ, а в стационаре также рентгенологическим исследованием грудной клетки, которое позволяет уточнить как диагноз основного заболевания, так и признаки острой гипертензии малого круга кровообращения, а также расширение правых отделов сердца и путей оттока из правого желудочка.
ЭКГ диагностика острого Л С при ТЭЛА основывается на характерных для него признаках перегрузки правых отделов сердца. В сравнении с исходной ЭКГ (до тромбоэмболии) электрическая осьсердцаотклоняетсявправо, переходнаязона в грудных отведениях смещается влево (что соответствует повороту сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке), часто появляются глубокие зубцы Sj и Qni (так называемый синдром St-Qnl); увеличивается амплитуда зубцов R (или пояапя-ются зубцы R') в отведениях AVR Vj 2 и зубцов S в левых грудных отведениях; сегмент ST в отве -
Дении III часто смещается вверх, а в отведениях I и правых фудных — вниз от изолинии; зубец Т в III отведении может стать отрицательным; зубец Р в отведениях II и III становится высоким, иногда заосфенным (так называемая P-pulmonale), возрастает амплитуда его положительной фазы в отведении Vj. При клапанном пневмотораксе и АС на формирование изменений ЭКГ существенно влияет анатомическое смещение сердца, которое при пневмотораксе обусловлено смещением средостения, а при АС — оттеснением сердца вниз вследствие острого вздутия легких (формируется так называемый S-тип ЭКГ).
Диагностика Хронического ЛС: Наличие признаков гипертрофии и гиперфункции правого желудочка, установление легочной АГ при исключении их связи с первичной патологией сердца. Назтанные признаки ЛС выявляют измерением фазы изометрического расслабления правого желудочка, скорости движения задней створки клапана легочного ствола, амплитуды систолической волны правого предсердия и др. Для этого применяют кинетокардиографию, реографию, эхокардиографию и другие неинвазивные методы исследования сердца.
Амбулаторно диагноз хронического ЛС устанавливается при наличии ЭКГ или рентгенологических признаков ГПЖ. К ЭКГ-признакам гпж относятся, в частности, отрицательные зубцы Т в отведениях V(— V3 и изменения соотношения амплитуд зубцов R и S в грудных отведениях, отражающие, в основном, ротационные сдвиги. Начальные изменения ЭКГ характеризуются отклонением электрической оси сердца в полувертикальное, вертикальное положение или вправо, сдвигом переходной зоны влево и признаками отклонения верхушки сердца назад. По мере нарастания легочной артериальной гипертензии постепенно увеличивается амплитуда зубца Р во II и III отведениях, изменяется их конфигурация вплоть до формирования типичных P-pulmonale, Изменения желудочковых комплексов при разных формах бронхолегочной патологии неоднородны. В зависимости от преимущественных изменений амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях выделяют три типа изменений ЭКГ при гипертрофии правого желудочка: R-тип, характеризующийся высоким зубцом R в отведении Vj (R > S). Без выраженного зубца S в левых фуднык отведениях; RSR', проявляющийся наличием в отведении V, зубца R'; S-тип, при котором глубокий зубец S определяется в большинстве отведений ЭКГ включая левые грудные, а в отведениях Vj— V3 желудочковый комплекс может приобретать форму QS или зубец R имеет малую амплитуду. Прямыми признаками гипертрофии
При отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса являются зубец R в отведении Vj более 7 мм или в сумме с зубцом S в отведении Vj более 10,5 мм, желудочковый комплекс формы QR в отведении V,. В большинстве случаев относительно ранняя электрокардиографическая диагностика хронического Л С, особенно при эмфиземе легких, основывается на косвенных признаках, но высокую достоверность она приобретает при сочетании их хотя бы с одним прямым признаком гипертрофии.
Инструментальные Методы Как прямые (катетеризация), так и косвенные (определение длительности фазы изометрического расслабления правого желудочка, реография, сонография) позволяют (косвенные — с определенной погрешностью) определять величину давления в легочной артерии. В норме систолическое давление в легочном стволе не превышает 30/12 мм рт. Ст., а при заболеваниях, приводящих к развитию легочного сердца, оно может повышаться до (60...80)/ (30...40) мм рт. Ст., иногда и больше,
Эхокардиографическое исследование относится к числу неинвазивных методов диагностики внутрисердечной гемодинамики. Так, с помощью допплерэхокардиографии возможно рассчитать давление в легочной артерии и установить факт легочной гипертонии. Следует подчеркнуть, что результаты прямых и непрямых методов определения внутрисердечной гемодинамики совпадают частично, но Для Широкой клинической практики неинвазивные методы достаточно информативны, поэтому они нашли широкое применение.
Рентгенологически хроническое ЛС выявляется чаще на фоне выраженной эмфиземы легких. Отмечают относительно небольшие размеры сердца, признаки гипертрофии путей оттока от правого желудочка: выбухание легочного конуса в прямой и правой косой проекциях; в выраженных случаях выступающая по левому контуру вторая дуга легочного конуса может имитировать «митральную» конфигурациюсердца. Имеетместо расширение легочного ствола и его крупных ветвей, которое часто сочетается с сужением более мелких разветвлений (симптом «ампутации» корня) и обеднением периферического сосудистого рисунка легких.
Описанные изменения лучше видны на томограммах легких. В последующих стадиях развития ЛС рентгенологически определяется прогрессирующее увеличение правого желудочка за счет гипертрофии, а затем и дилатации. При значительном расширении правого желудочка он может оттеснять левый желудочек кзади и становиться краеобразующим как по правому, так и по левому контуру сердца. При ренттенокимографии