Во Фрамингемском исследовании на протяжения 26-летнего периода наблюдения устаношгено, что, по крайней мере, один синкопальный эпизод имел место приблизительно у 3 мужчин и 3,5 женщин. В некоторых группах населения обмороки отмечены в 15—25 случаев. В пожилом возрасте частота встречаемости обмороков составляет, по крайней мере, 6 в год, распространенность их достигает 10.
Приблизительно у 35 пациентов обмороки на протяжении трех лет наблюдения повторяются, причем 82 повторных эпизодов происходят в первые два года. Больные с повторными обмороками имеют ограниченный функциональный статус, подобно пациентам с другими хроническими болезнями.
Смертность пациентов с кардиогенными обмороками на протяжении года была существенно выше (18—33), чем у больных с некарднальными причинами (0—12) или обмороками неясной этиологии (6).
Диагностика. Тактика обследования. Острый бронхитследование больного с синкоп&тьным синдромом должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и фнзикального обследования, включающего измерение АД в ортостазе. Острый бронхитязательна съемка 12 отведений ЭКГ.
Синколальнью Состояния 101
В ходе первичного обследования должны быть получены ответы натри ключевых вопроса: Явля-i ется ли бессознательное состояние обмороком? Есть ли у пациента заболевание сердца? Имеются I ли в анамнезе клинические особенности, с помо- щью которых можно предположить диагноз? I Дифференциация истинного обморока от других «несинкопальньх» состояний вообще яв~ [1 ляется первым диагностическим шагом и влияет 1 на последующую тактику обследования. Первичное обследование может привести к определенному или предполагаемому диагнозу или не дать 1 никакого результата. В этом случае прибегают : к термину «обморок неясной этиологии».
Если при первичном обследовании возникает, подозрение на органическое поражение сердца или выявляются изменения на ЭКГ, этой группе больных рекомендовано кардиологическое обследование, включающее эхокардиографию, нагрузочный тест и мероприятия, направленные на обнаружение аритмий, — холтеровское мони-торирование или электрофизиологическое исследование.
Если такое обследование не дает результатов, в случаях повторных или тяжелых синкопальных состояний рекомендована диагностика, принятая при нейрогенных и ортостатических синдромах. Она включает проведение массажа каротидного синуса и тилт-теста.
Массаж харотидных синусов рекомендован пациентам старше 40 лет с обмороками, этиология которых остается неясной. Во время массажа обязательны непрерывный контроль ЭКГ и АД. Продолжительность массажа от 5 до 10 с. Массаж должен выполняться как в положении пациента лежа на спине, так и в вертикальной позиции. У пожилых лиц предварительно проводится более деликатное воздействие — прижатие сонной артерии в те же сроки.
Результат считается положительным, если синкопальные симптомы воспроизводятся во время или сразу после массажа в результате асистолии более 3 с и/или падения систолического АД на 50 мм рт. Ст. И более, В этом случае, при отсутствии другого конкурирующего диагноза этиология обморока может считаться установленной.
Тилт-тест. После пятиминутного отдыха в горизонтальном положении больной укладывается на 45 минут на стол с углом наклона от 60 до 70 градусов. Моментом окончания теста является провокация предобморока либо истечение запланированного времени наклона стола. Тест считается положительным, если удалось спровоциро-|ват ь предсинкопальные симптомы. Оценка результатов тилт-теста: Тип 1 Смешанный. Во время обморока ЧСС уменьшается, однако составляет не менее 40 уда -
Ров в мин, либо урежается менее 40 уд./мин, но это длится не более 10 сек. Падение АД опережает урежение ЧСС.
Тип 2Л Кардиоингибиция без асистолии. ЧСС уменьшается до уровня менее 40 уд./мин, что длится более 10 с, однако не наблюдается асистолии более 3 с. Снижение АД опережает урежение ЧСС.
Тип 2В Кардиоингибиция с асистолией. Асистолия длится более 3 сек. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС или опережает его.
Тип 3 Вазодепрессия. Во время обморока ЧСС не уменьшается более чем на 10 от исходной.
Исключение 1. Хронотропная недостаточность. В ортостазе увеличение ЧСС составляет менее 10 от исходной.
Исключение 2.Чрезмерное повышение частоты сердечных сокращений. В ортостазе ЧСС увеличивается более чем на 130 уд./мин.
Тилт-тест не показан для оценки эффективности лечения; при единичных обмороках без травматизации и высокого риска последствий; при четких клинических вазовагальных симптомах, позволяющих установить диагноз, когда подтверждение нейрогенного механизма не изменило бы тактику ведения.