ГЕМОХРОМАТОЗ

Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диабет, синдром Труазье—Ано—Шоф-фара, сидерофилия и др.) — наследственное по аутосомно-рецессивному типу заболевание.

Связано с т. Н. Миссенс-мугациями (мутациями, вызывающими изменение смысла кодона и при­водящими к остановке биосинтеза белка) C282Y/ C282Y гена HFE, атипичного большого гена гистосовместимости класса I. Описана большая

«Редкие» синдромы и болезни печени 305

Семья с аутосомно-доминантным гемохромато-зом, не связанным с HFE и характеризующимся ранним накоплением железа в клетках ретикуло-эндотелиатьной системы. Посредством анализа родословной было установлено, что заболевание локализуется в 2q32. Изменен ген, кодирующий ферропортин (SLCUA3) — протеин, осущест­вляющий трансмембранный экспорт железа. Показано, что феномен нагрузки железом при аутосомно-доминантном гемохроматозе связан с неконсервативной миссенс-мутацией в гене фер-ропортина.

Распространенность гемохроматоза составила у 0,34 среди женщин и 0,68 у мужчин. Распро­страненность мутации C282Y/C282Y составила также 0,68,

Формирование заболевания обусловлено из­быточным накоплением железа в организме, что характеризуется поражением печени, ХТЖ, сер­дца, кожи, суставов и других органов. Болезнь прогрессирует из-за токсичности гидроксильных радикалов железа, которые активно участвуют В Перекисном окислении липидов, повреждают белки и даже ДНК.

В отличие от других генетических болезней гемохроматоз может быть потенциально предо­твратимым при своевременном выведении из­бытка железа из тканевых депо.

Этиология. Главенствующая роль генетических расстройств доказана. Верифицирован ген, регулиру­ющий накопление железа в организме. Французские ученые обнаружили гормон, который управляет вса­сыванием железа в слизистой оболочке тонкого ки­шечника. Малая активность этого гормона и служит причиной гемохроматоза, обусловленного чрезмер­ным всасыванием железа клетками кишечника (сооб­щение в интернете, 2002).

Патогенез. В основе лежит расстройство регуляции механизмов всасывания железа, в результате чего проис­ходит его избыточное накопление в органах, что, в свою очередь, приводит к их реактивному поражению. До­пускается возможность нарушения всасывания железа с изменением синтеза трансферрина и транспорта железа, с генетически обусловленным изменением белковой мо­лекулы и увеличением биосинтеза ферритина. Характер­ной реакцией на избыточное отложение железа является разрастание соединительной ткани, т. Е. Фиброз.

Клинические проявления. Основные клини­ческие синдромы: портальный цирроз печени, пигментация кожи, СД II типа и гиперсидеремия. Отложение железа при этом имеет место не толь­ко в печени, но и в сердце, в ПЖ, в слюнных же­лезах, в коре надпочечников, в почках, в легких и в слизистой оболочке ЖКТ. Отложение пигмента в значительной степени определяет внешние про­явления заболевания. Наиболее демонстративно поражение кожи, у 25 больных это первый сим -

Птом болезни. Кожа бледно-серого цвета, позже она темнеет, приобретает бурый оттенок, стано­вится сухой, лосняшейся. По мере прогрессиро-вания заболевания цвет кожи в значительной мере изменяется и определяется отложением мелани­на в сочетании с гемосидерином. Складки кожи и ладони лишены пигментации. Второй, очень важный синдром— поражение печени. Печень уплотняется, увеличивается. В большинстве слу­чаев вырисовывается клиническая картина цир­роза. Селезенка увеличивается преимущественно при циррозах, особенно в случаях формирования портальной гипертензии.

Поражение ПЖ наблюдается у 80 больных. Поражается главным образом инкреторный аппа­рат— островки Лангерганса. Острый бронхитычно развиваю­щийся СД компенсируют инсулином, хотя возмож­ны и инсулинорезистентные формы. В патогенезе СД при гемохроматозе важную роль играет сочетан-ное поражение гипофиза и надпочечников.

Поражение сердца возникает на более позд­них этапах формирования гемохроматоза. У 15­17 больных развиваются вторичные дистрофи­ческие и склеротические изменения, что ведет к нарушению сократительной функции, дилатации и гипертрофии миокарда. Возможны расстройс­тва ритма, на ЭКГ — снижение обшего вольтажа, уменьшение и даже появление отрицательных зубцов Т.

Имеет место синдром гипогенитализма. Его частотау больных гемохроматозом достигает 50. Он проявляется импотенцией, выпадением волос, атрофией яичек.

Осложнения. Нарушения ритма, расстройства сердечной деятельности, возможно развитие не-коронарогенных ИМ, СН. Сравнительно редко развиваются диабетическая и печеночная комы. Больные обычно погибронхиальная астмают от кровотечений из расширенных вен пищевода.

Диагностика. Мужчины болеют в 20 раз чаще женщин. Высокий уровень железа в крови в со­четании с характерной гиперпигментацией и на­званными клиническими признаками является критерием диагностики. Уровень железа в сы­воротке повышается примерно до 220 мкг при норме 125 мкг. Трансферрин сыворотки на­сыщен приблизительно на 90, в то время как в норме — только на 30.

Ферритин — основной клеточный белок, на­капливающий железо. В норме ферритин, выяв­ляемый в сыворотке крови, содержит небольшое количество железа, и функция, которую он вы­полняет, неизвестна. Его концентрация пропор­циональна запасам железа в организме. Нормаль­ные значения исключают избыточное накопление железа. Этот показатель можно использовать для Контроля за эффективностью лечения. При выра­женном некрозе гелатоцитов уровень ферритина в сыворотке повышается за счет высвобождения его из клеток печени.

Может уменьшаться выделение 17-КС с мочой, но это нельзя назвать патогномоничным симпто­мом. Наиболее достоверны гепатобиопсия с опре­делением концентрации железа в печени, МРТ.

Возможно выявление ряда неспецифических изменений: атрофия кожи, картина портально­го цирроза печени, накопление железа в кост­ном мозге (при стернальной пункции в мазке находят свободное железо). В редких случаях с преимущественным поражением сердца диагноз гемохроматоза поставить без биопсии миокарда очень трудно.

Визуализационные методы исследо­вания. При однофотонной эмиссионной ком­пьютерной томографии (КТ) степень ослабления сигнала печенью коррелирует с уровнем ферри-тина в сыворотке, но этот метод исследования не позволяет выявить перегрузку печени железом в тех случаях, когда его содержание менее чем в 5 раз превышает норму. Точность определения значительно увеличивается при КТ с использова­нием двух уровней энергии.