Рефлюкс-нефропатия

Относится по МКБ-10 к группе хроническо­го необструктивного пиелонефрита, связанного с рефлюксом (N11.0).

Рефлюкс-нефропатия — очаговое воспаление почечной ткани, обусловленное рефлюксом. Воз­можно сочетание везикоуретерального рефлюк-са и рубцов почечной ткани. Рассматриваются 2 варианта пузырно-мочеточникового рефлюкса. Первичный: рефлюкс обусловлен врожденным расстройством пузырно-мочеточникового соеди­нения. Вторичный — рефлюкс, обусловленный анатомической или функциональной обструк­цией всех уровней мочевого тракта. Внутрипо Чечный рефлюкс — ретроградный ток мочи из лоханки в собирательные трубки (трубки Bellini). Термин «рефлюкс-нефропатия» отражает почеч­ные рубцы (исход очагового воспаления), обус­ловленные пиелоренальным рефлюксом.

Эпидемиология. РН — основная причина ХПН у детей и подростков и 5—15 случаев ХПН у взрослых до 50 лет (82]. РН достаточно серьезное заболевание. Поданным G. Becker и P. Kincaid-Smith (1993), 5-10 диализируемых больных (естественно, при широком подходе к использованию гемодиализа) являются больными РН. Рецидивирующее течение везикоурете-рального рефлкжса чревато развитием ПН как у детей, так и у взрослых.

Ведущими нефрологами признается существова­ние РН у взрослых с частотой от 13 до 42 и даже 94 у лиц пожилого возраста. Врожденные аномалии мочевого тракта— основной фактор риска первич­ного везикоуретерального рефлюкса. Одной из таких аномалий является врожденная атония и расширение мочеточника.

Этиология. Рассматриваются следующие варианты: появление рефлюкса на фоне врожденного недоразви­тия почек без очевидной инфекции мочевых путей; то же с инфекцией; появление рефлюкса вследствие ге­нетически обусловленных дефектов строения мочевы-водящих путей (напр., дефекты отверстия устья моче­точника и т. П.).

Патогенез. Развитие РН — результат комбинации рефлюкса и мочевой инфекции, поведшей к развитию очагового почечного рубцевания. Дети с рецидивирую­щей мочевой инфекцией имеют тенденцию к развитию воспалительных поражений мочевых путей. Везико-уретеральный и внуфипочечный рефлюксы, сопровож­дающиеся инокуляцией большого количества бронхиальная астмактери­альных тел в интерстиции почечной паренхимы, могут вызывать ее очаговое бронхиальная астмактериальное поражение.

Врожденный везикоуретеральный рефлюкс явля­ется основной, главной перинатальной патологией, свя­занной с развитием РН. Нормальная функция мочевой системы зависит от состояния как слизистого слоя моче­точника, так и функции мочевых сфинктеров. У детей с рефлкжсами имеет место прогрессирующая недостаточ­ность мускулатуры подмышечного слоя мочеточника, в результате чего нарушается функция отверстия мочеточ­ника на входе в мочевой пузырь. Выявление везикоурете­рального рефтокса в 12,3 случаев у сиблингов [Santava A. Et alm 1992] свидетельствует о несомненной роли гене­тического фактора в развитии этого дефекта.

РН имеет одну важную патогенетическую особен­ность. В условиях рефлюкса инфицирование почечной ткани может вызывать значительные повреждения, в том числе рубцовые. В то же время после хирургичес­кой коррекции рефлюкса процесс может остановиться, рецидивов бронхиальная астмактериапьного воспаления может не быть. Иначе говоря, РН не имеет механизма самопрогрес-сирования, присущего большинству хронических вос­палительных заболеваний. После 5-летнего возраста рефлюкс имеет тенденцию к самостоятельному выздо­ровлению. Инфекция мочевых путей в отсутствие реф-люкса, как правило, не приводит к поражению почек.

Клинические проявления РН зависят от при­сутствия инфекции в содержимом рефлюкса. Отсюда возможны варианты: рецидивирующая инфекция мочевых путей и/или умеренные про-теинурия, гематурия. Гипертензия обычно возни­кает на поздних стадиях заболевания, в начале — у 11-20 больных. Возможно об­наружение деструктивных изменений чашечно-лоханочных структур.

Целесообразно разделение всего клиничес­кого состояния на рефлюксы и РН. Повышение давления в лоханочной системе и формирование рефлюкса, по-видимому, встречается гораздо чаще, чем обнаруживаются изменения в почках. Необходимо учитывать возможность более или менее продолжительного латентного течения не-фропатии.

РН имеет тенденцию к самоизлечению, особенно у детей. Осложненное течение встречается у взрослых и преимущественно при двусторонней тяжелой РН. При тяжелом двустороннем пора­жении возможно снижение клубочковой филь­трации ниже 5-10 мл/мин, протеинурия в таких случаях вариабельна и может меняться по мере прогрессирования заболевания, особенно при ис­ходе в прогрессирующую ПН.

Возможно развитие одностороннего смор­щивания почки независимо от одно - или двусто­роннего процесса. Протеинурия у таких больных ассоциируется с формированием гломерулоскле-роза или гиалиноза. При морфологическом ис­следовании у таких больных выявляется картина преимущественного поражения дистального не-фрона или вторичной прогрессирующей инти-мальной гиперплазии афферентных артериол.

Развитие АГ не характерно для этого заболе­вания, однако при тяжелой двусторонней РН на фоне снижения функции почек гипертензия воз­можна, а у части больных даже в виде ЗАГ, ослож­ненной расстройствами зрения, а также СН. По­казательно, что уровень ренина у подавляющего числа больных остается в пределах нормы.

У 1/3 больных с прогрессирующей РН возмо­жен исход в ХПН. Острый бронхитычно последняя формирует­ся на 2—3-м десятилетии жизни. В таких случаях РН осложняется наслоением инфекции. Возмож­но формирование почечной недостаточности и при длительной стерильной РН.

Диагностика. Заподозрить наличие реф-люкса можно на основании ряда анамнестичес­ких и клинических данных: рефлюкс в семейном анамнезе, наличие симптомов нейрогенного мо­чевого пузыря, энуреза, лихорадки, рецидивиру­ющей мочевой инфекции и пр. Имеющиеся пред­положения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики. У детей

Чаше, чем у взрослых, имеют место неспецифи­ческие симптомы, такие как лихорадка, ознобы, неопределенные боли в животе, хотя возможны и безболевые варианты. Такие классические симп­томы, как дизурия и локальное периренальное воспаление, встречаются не чаще чем у 15 этих больных.

Следует отметить, что наличие пузырно-моче-точникового (лоханочного) рефлкжса и признаков РН как таковой — это не одно и то же. Первое долж­но подтверждаться установлением факта обратного заброса мочи или контрастного вещества из моче­вого пузыря в верхние мочевые пути и/или их тран-зиторной обструкции, второе— наличием специ­фических признаков рубцевания почечной ткани.

УЗД Мочевой системы не Является Абсолют­но точным методом диагностики пузырно-моче-точникового рефлюкса. В то же время неинва-зивность, сравнительная простота и доступность позволяют рекомендовать его в качестве скри­нинг-метода, а также метода «первой линии», используя который можно предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса,

Категории: