С позиций клинической липидологии острый бронхитщепри­знанные факторы риска атеросклероза

С позиций клинической липидологии общепри­знанные факторы риска атеросклероза (никотин, этанол, адреналин, норадреналин, серотонин и др.) Уменьшают суммарную пористость эндотелия синусо-идов, что приводит к прогрессированию дислипопро-теидемии и липидного дистресс-синдрома в целом.

Таким образом, в регуляции липидного обмена ре-тикулоэндотелиальной системы печень играет далеко не последнюю роль. Другой не менее важной функци­ей клеток ретикулоэндотелиальной системы является способность к выделению эндотелиоцитами факторов, регулирующих кровоток и свертывание крови. При повреждении клеточных элементов ретикулоэндотели-альной системы резко усиливается экспрессия фактора Виллебранда, что потенцирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к субэндотелиальному матриксу, т. Е. По­тенцирует атерогенез.

Регуляция ретикулоэндотелиальной системы пече­ни очень сложна, ее клетки легко переходят из одного функционального состояния в другое. Основной регу-ляторный механизм осуществляется путем примирова-ния (кондиционирования) клеток Купфера. В реальной

Жизни в качестве примирующего стимула выступают липополисахариды эндотоксинов грамотрицательной микрофлоры толстой кишки. Стимулированные эн­дотоксином клетки ретнкулоэндотелиальной системы печени вырабронхиальная астматывают большое количество различных цитокинов. При этом происходит торможение актив­ности монооксигеназ в гепатоцитах, нарушается слож­ная кооперация клетокретикулоэндотелиальной систе­мы с гепатоцитами, что в итоге приводит к замедлению гидролиза эфиров холестерина в печени и их выведения вместе с холестерином в желчь. Эти патологические процессы акад. B. C. Савельев назвал липидным дист­ресс-синдромом (ЛДС) — системной патологической реакцией организма на основе нарушений липидного обмена в виде процессов, выкодящих за рамки органа-мишени, способствующей возникновению новых или прогрессированию имеющихся заболеваний и сопро­вождающейся нарушениями различных функций пе­чени, которая становится главным органом-мишенью. Основную роль в развитии морфофующиональных изменений печени играет ее ретикулоэндотелиальная система. Клетки кишечника не только синтезируют холестерин, но и продуцируют соединения, регулиру­ющие его синтез в печени. Эти соединения (преиму­щественно белковой природы) оказывают как прямое воздействие на клеточный синтез холестерина, так и опосредованно, влияя на образование в печени жел­чных кислот. Снижение в просвете кишечного тракта холестерина и желчных кислот индуцирует образова­ние особых веществ, которые через портальную цир­куляцию стимулируют печеночный холестериногенез или превращение холестерина в другие биологически активные стерины, прежде всего желчные кислоты.

Клиническая картина. Внешние признаки ДЛП: ксантелазмы на веках, липоидная дуга ро­говицы, туберозные и сухожильные ксантомы на разгибронхиальная астмательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставов, ахилловых сухожилий,— чаще наблюдаются у больных с семейной ГХС или дру­гими наследственными нарушениями липидного обмена. Желтоватое окрашивание ладонного ри­сунка характерно для больных с ГЛП III типа, а эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, типичны для больных с комбинированной ГЛП. Однако у большинства больных с умеренной ГЛП внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют.

Клинические проявления обусловлены лока­лизацией атеросклеротической бляшки, степенью гемодинамических расстройств и вторичными ос­ложнениями, прежде всего образованием тромбронхиальной астме Названные осложнения описаны в соответствую­щих разделах.

К факторам риска, способным повлиять на возникновение и течение атеросклероза, относят артериальную гипертонию, курение и рост ЛПНП («большая тройка»). При комбинации у больного всех трех указанных факторов риск умереть от ко­ронарной катастрофы возрастает в 8 раз, при ком -

Бинации двух факторов — в 4 раза и при наличии одного из них — в 2 раза по сравнению с таковым у людей того же возраста без упомянутых факто­ров риска.

Диагностика атеросклероза складывается из ус­тановления генетической предрасположенности к нему и верификации зон отложения атероскле-ротических бляшек, по клиническим проявлениям ИБС, поражениям сосудов головного мозга, почек, нижних конечностей и др. Для выявления атеро-генной предрасположенности определяют наличие гиперхолестеринемии, дислипидемии, повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП, тканевого холестерина (в коже).

Для оптимальной организации лечения боль­ных атеросклерозом нужно иметь в виду характер дислипидемии. Для суждения об атерогенности липидного «зеркала» существуют специальные формулы. Самая простая и самая надежная — это соотношение АЛО В и АПО А. При коэффици­енте менее 1 атерогенность меньше, при коэф­фициенте более 1 атерогенность растет. Термин «гиперлипопротеидемия» означает любое повы­шение уровня липидов и ЛП в плазме. Для ха­рактеристики ГЛП пользуются классификацией ВОЗ.

/ Фенотип Характеризуется изолированным повышением ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно повышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко и обычно не ассоциируется с развитием атероск­лероза. Однако ремнанты, образующиеся в про­цессе гидролиза ХМ, могут быть атерогенными.

Для На фенотипа Характерно повышение концентрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ нахо­дятся в пределах нормы. Этот фенотип до­вольно распространен в популяции и тесно связан с развитием коронарного атеро­склероза. При наследственных нарушениях липидного обмена Па фенотип диагностируется у больных с семейной и полигенной ГХС.

При Lib фенотипе Повышены концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со lib феноти­пом имеет место комбинированная ГЛП, так как повышены концентрации ОХС и ТГ. Это распро­страненный и атерогенный тип ДЛП. В случаях первичной ГЛП lib фенотип наблюдается чаше у больных с семейной комбинированной ГЛП. Не­редко комбинированная ГЛП служит прояапени-ем вторичных нарушений липидного обмена.

III фенотип Проявляется повышением ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это довольно ред­кий вид нарушений липидного обмена, он час­то ассоциируется с фенотипом Е2/2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже, нежели при других фенотипах апое, связывают ЛППП. 111 фенотип обычно встречается при опреде Ленных метаболических нарушениях, в част­ности, у больных с МС и СД. При подозрении на Ш фенотип существенным подспорьем в диагностике является электрофорез сыворотки крови в агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае появляется характерная широкая бета-полоса, отражающая высокое содержание в крови ЛППП. Носители Ш фенотипа, страдающие вы­шеуказанными метаболическими расстройства­ми, имеют высокий риск развития ате­росклероза.

Для IV фенотипа Характерна повышенная концентрация ЛПОНП и ГТГ. Это распростра­ненный тип ДЛП, он встречается у 40 больных с нарушениями липидного обмена. IV фенотип может быть отражением семейной ПТ, а также частым проявлением вторичных нарушений ли-пипного обмена. В комбинации с низкой концен­трацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высо­кой атерогенностью.

Vфенотип Встречается редко. Он характеризу­ется одновременным повышением концентрации ХМ и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увели­чением содержания ХС. Острый бронхитычно нет четкой связи между V фенотипом и развитием атеросклероза. Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует этому фенотипу, опасна развитием острого пан­креатита.

Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для которого характерно избирательное сниже­ние ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и со­провождается поражением коронарных и цереб­ральных сосудов.

Важно отметить, что приведенная классифи­кация не дает возможности поставить диагноз заболевания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет врачу установить степень ее атерогенности.

Для оценки липидного профиля определяют ОХСДГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчи­тывается по формуле Фридвалда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл):

ПРи более высокой концентрации ТГ ХС ЛПНП определяется методом препаративного ультрацентрифугирования. В сомнительных и не совсем ясных случаях для уточнения фенотипа ГЛП используют электрофорез ЛП сыворотки.

В соответствии с третьим пересмотром Евро­пейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике следующие значения липи-лов и ЛП считаются нормальными.

Категории: