По данной теме составлены рекомендации В. Ю, Мареевым 118], основанные на американских стандартах. Позже были составлены Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2006) . Мы будем широко цитировать эти рекомендации, используя, однако, и наши материалы [591.
Сердечная недостаточность — это неспособность сердца обеспечить кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма.
Различают острую и ХСН. Помимо них выделяют также систолическую и диасталическую СН, однако чаще всего имеет место смешанная форма СН.
116 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Традиционно появление симптомов СН ассоциируется со снижением сократительной способности сердца, или систолической дисфункцией; однако до 85 амбулаторньгх больных с клиническими признаками СН имеют ФВ ЛЖ >45.
1.11.1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НВДОСТАТОЧНОСТЬ
Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанно»! С быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. Д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ.
Основная причина острой сердечной недостаточности — инфаркт миокарда.
Наиболее тяжелыми проявлениями острой сердечной недостаточности являются отек легких и кардиогенный шок.
Кардиогенный ток (КШ) — это острое нарушение кровообращения, развивающееся вследствие снижения сердечного выброса, проявляющееся артериальной гипотензией с признаками гипо-перфузии органов и тканей.
Диагностика. Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Адс обычно ниже 90 мм рт ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. Ст. Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп), уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (ниже 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).
Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотеку-шем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мыши, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и от артериальной гипотензии без шока.
Неотложная помощь. Неотложную помошь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыщущего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
— уложить больного с приподнятыми под углом 20е нижними конечностями;
— проводить оксигенотерапию;
— при ангинозной боли — обеспечить полноценное обезболивание;
— корригировать ЧСС (пароксизмальная та-хиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в I мин — к ЭКС);
— ввести в/в струйно 5000 ЕД гепарина.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД:
— ввести 200 мл 0,9 раствора натрия хлорида в/в капельно за 10 мин под контролем за АД, частотой дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности — ЦВД или ДЗЛА);
— при сохраняющейся артериальной гипо-тензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии повторить введение жидкости по тем же критериям;
— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. Ст.) Инфу-зионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин. Если АД быстро стабилизировать не удается, нужно переходить к следующему этапу.
3. Вводить допамин — 200 мг в 400 мл 5 раствора глюкозы в/в капельно, увеличивая скорость вливания от 2,5 мкг/(кгх мин) до достижения минимально достаточного АД (систолическое давление около 90 мм рт. Ст. При появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей);
— при отсутствии эффекта дополнительно назначить норадреналина гидротартрат — 4 мг в 200 мл 5 раствора глюкозы в/в капельно, постепенно повышая скорость инфуз™ ОТ 0,5 мкг/мин
До достижения минимально достаточного АД.
Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.
4. Мониторировать жизненно важные функции с помощью кардиомонитора, пульсокси-метра.
5. Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния, продолжая интенсивную терапию.
Основные опасности и осложнения:
— несвоевременные диагностика и начало лечения;
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— отек легких при повышении АД или внутривенном введении жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— асистолия;
— рецидив ангинозной боли;
— острая почечная недостаточность. Неотложная ЧТКА или хирургическое
Вмешательство могут спасти жизнь бол ьному. И нхследует предпринимать как можно раньше. Поддерживающая терапия с помощью бронхиальная астмаллонного насоса может быть важным лечебным мероприятием, предшествующим этим вмешательствам
Прогноз: несмотря на тромболизис, внутри-аортальную бронхиальная астмаллонную контрпульсацию и применение инотропньгх средств летальность превышает 70. Экстренная бронхиальная астмаллонная коронарная ангиопластика снижает летальность до 40—50. Бронхиальная астмаллонная коронарная ангиопластика особенно эффективна у лиц, поступивших в стационар сразу после начала ИМ, в возрасте до 65 лет, при первом ИМ, при одно - или двухсосудистых поражениях, при синдроме оглушенного миокарда. В ряде случаев бронхиальная астмаллонная коронарная ангиопластика, проведенная в пределах 4 ч от начала ИМ, способствует ограничению зоны инфаркта и улучшает выживаемость. Кроме тяжелой дисфункции левого желудочка течение шока может усугубляться острыми механическими осложнениями (митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка с тампонадой сердца), инфарктом правого желудочка, нарушениями ритма и проводимости