По данной теме составлены рекомендации В. Ю, Мареевым 118], основанные на американс­ких стандартах. Позже были составлены Нацио­нальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диа­гностике и лечению ХСН (2006) . Мы будем широко цитировать эти рекомендации, исполь­зуя, однако, и наши материалы [591.

Сердечная недостаточность — это неспособ­ность сердца обеспечить кровообращение, соот­ветствующее метаболическим потребностям ор­ганизма.

Различают острую и ХСН. Помимо них выделя­ют также систолическую и диасталическую СН, од­нако чаще всего имеет место смешанная форма СН.

116 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Традиционно появление симптомов СН ассоци­ируется со снижением сократительной способ­ности сердца, или систолической дисфункцией; однако до 85 амбулаторньгх больных с клиниче­скими признаками СН имеют ФВ ЛЖ >45.

1.11.1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НВДОСТАТОЧНОСТЬ

Под острой СН принято подразумевать воз­никновение острой (кардиогенной) одышки, свя­занно»! С быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. Д.), которые, как правило, являются следствием острого поврежде­ния миокарда, прежде всего острого ИМ.

Основная причина острой сердечной недоста­точности — инфаркт миокарда.

Наиболее тяжелыми проявлениями острой сердечной недостаточности являются отек легких и кардиогенный шок.

Кардиогенный ток (КШ) — это острое наруше­ние кровообращения, развивающееся вследствие снижения сердечного выброса, проявляющееся артериальной гипотензией с признаками гипо-перфузии органов и тканей.

Диагностика. Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровос­набжения органов и тканей. Адс обычно ниже 90 мм рт ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. Ст. Отме­чаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, сниже­ние температуры кожи кистей и стоп), уменьше­ние скорости кровотока (время исчезновения бе­лого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (ниже 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой затор­моженности до комы).

Дифференциальная диагностика. Следует диф­ференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, арит­мического, лекарственного, при медленнотеку-шем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мыши, поражении правого желу­дочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутрен­него кровотечения и от артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь. Неотложную помошь необходимо осуществлять по этапам, быстро пере­ходя к следующему этапу при неэффективности предыщущего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

— уложить больного с приподнятыми под уг­лом 20е нижними конечностями;

— проводить оксигенотерапию;

— при ангинозной боли — обеспечить полно­ценное обезболивание;

— корригировать ЧСС (пароксизмальная та-хиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС ме­нее 50 в I мин — к ЭКС);

— ввести в/в струйно 5000 ЕД гепарина.

2. При отсутствии выраженного застоя в лег­ких и признаков резкого повышения ЦВД:

— ввести 200 мл 0,9 раствора натрия хлорида в/в капельно за 10 мин под контролем за АД, часто­той дыхания, ЧСС, аускультативной картины лег­ких и сердца (по возможности — ЦВД или ДЗЛА);

— при сохраняющейся артериальной гипо-тензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии повторить введение жидкости по тем же критериям;

— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. Ст.) Инфу-зионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каж­дые 15 мин. Если АД быстро стабилизировать не удается, нужно переходить к следующему этапу.

3. Вводить допамин — 200 мг в 400 мл 5 рас­твора глюкозы в/в капельно, увеличивая скорость вливания от 2,5 мкг/(кгх мин) до достижения ми­нимально достаточного АД (систолическое давле­ние около 90 мм рт. Ст. При появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей);

— при отсутствии эффекта дополнительно назначить норадреналина гидротартрат — 4 мг в 200 мл 5 раствора глюкозы в/в капельно, посте­пенно повышая скорость инфуз™ ОТ 0,5 мкг/мин

До достижения минимально достаточного АД.

Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

4. Мониторировать жизненно важные фун­кции с помощью кардиомонитора, пульсокси-метра.

5. Госпитализировать больного после возмож­ной стабилизации состояния, продолжая интен­сивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

— несвоевременные диагностика и начало ле­чения;

— невозможность стабилизировать артери­альное давление;

— отек легких при повышении АД или внут­ривенном введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия;

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность. Неотложная ЧТКА или хирургическое

Вмешательство могут спасти жизнь бол ьному. И нхследует предпринимать как можно раньше. Под­держивающая терапия с помощью бронхиальная астмаллонного насоса может быть важным лечебным мероприя­тием, предшествующим этим вмешательствам

Прогноз: несмотря на тромболизис, внутри-аортальную бронхиальная астмаллонную контрпульсацию и при­менение инотропньгх средств летальность пре­вышает 70. Экстренная бронхиальная астмаллонная коронарная ангиопластика снижает летальность до 40—50. Бронхиальная астмаллонная коронарная ангиопластика особен­но эффективна у лиц, поступивших в стационар сразу после начала ИМ, в возрасте до 65 лет, при первом ИМ, при одно - или двухсосудистых пора­жениях, при синдроме оглушенного миокарда. В ряде случаев бронхиальная астмаллонная коронарная ангиоплас­тика, проведенная в пределах 4 ч от начала ИМ, способствует ограничению зоны инфаркта и улуч­шает выживаемость. Кроме тяжелой дисфункции левого желудочка течение шока может усугуб­ляться острыми механическими осложнениями (митральная недостаточность, разрыв межжелу­дочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка с тампонадой сердца), инфар­ктом правого желудочка, нарушениями ритма и проводимости