Стенокардия

Стенокардия — кратковременный клиничес­кий синдром, являющийся эквивалентом пре­ходящей ишемии миокарда. Около 80 больных со стенокардией — мужчины, среди них большая часть — лица моложе 50 лет.

При ангиографии возможно выявление стено­за просвета по меньшей мере одной венечной ар­терии не менее чем на 70 от исходной величины; у 10 пациентов имеет место мультисегментар-ное или диффузное поражение венечных артерий. Острый бронхитструктивное поражение передней нисходящей ветви левой венечной артерии до места отхожде Ния перегородочной или первой диагональной ветви следует считать прогностически серьезным, поскольку оно подвергает опасности ишемии бо­лее чем 50 миокарда левого желудочка.

Клинические проявления. Типичный симптом стенокардии — боль или дискомфорт в грудной клетке. Боль загрудинная, на уровне верхней тре­ти грудины, носит возрастающе-убывающий ха­рактер и продолжается от 1 до 15 мин. Возможна иррадиация в левое плечо и обе верхние конеч­ности, особенно в локтевую поверхность пред­плечья и кисти. Эта боль может возникать также в спине, шее, челюстях, зубронхиальная астмах, надчревной облас­ти либо распространяться на эти области. После прекращения приступа какое-то время больной еще «ощущает свое сердце». Наиболее типичные приступы стенокардии вызываются физической нагрузкой (например, ходьбой, бегом, сексуаль­ной активностью) или эмоциональным напря­жением (стрессом, яростью, испугом, расстрой­ством) и купируются в покое.

Атипичные проявления стенокардии:

— эквиваленты боли (одышка, покашливание, сдавление в груди, труднообъяснимые ощущения в области сердца, изжога и др.);

— изменение локализации: боли возникают не за грудиной, а в местах иррадиации боли при стенокардии — лопатке, плече, предплечье, кис­ти, нижней челюсти, шее, надчревной области;

— увеличение продолжительности боли, обус­ловленное сохранением вызвавших его причин (повышение АД, увеличение ЧСС, эмоциональ­ное напряжение);

— наличие другого болевого синдрома (при­чиной атипичности стенокардии являются дру­гие заболевания, протекающие со своим болевым синдромом).

Во время приступа может наблюдаться как учашение, так и урежение сердечных сокраще­ний. Может отмечаться кратковременный подъ­ем АД. При биохимическом исследовании крови каких-либо отклонений от нормы не выявляется.

Стенокардия напряжения. Стенокардия на­пряжения патогенетически неоднородна. У 57 больных (лица с высоким коронарным резервом) наряду с органическими изменениями существен­ное значение в происхождении ишемии миокарда при физической нагрузке имеет адренергическая вазоконстрикция. У 33 больных (с низким ко­ронарным резервом) основная роль принадлежит органическим изменениям коронарного русла, а вазоконстрикторные реакции не связаны с ад-ренергическим воздействием. Лишь у 12 боль­ных функциональный компонент коронарной ваюконстрикции отсутствует.

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Данная стенокардия диагностируется, если дли­тельность заболевания не превышает 30 дней. Термин «впервые возникшая стенокардия» ис­пользуется для обозначения начального перио­да ИБС. Течение ее непредсказуемо. Она может осложниться ИМ и даже внезапной смертью. У части этих больных происходит эволюция от стенокардии напряжения до стенокардии по­коя. В происхождении эпизодов ишемии в дан­ном периоде наиболее значительной оказалась роль спазма венечных артерий, особенно в месте стенозирующего поражения. Часто выявляются признаки преходящего повышения активности тромбоцитов. Отмечена большая, чем при других формах, склонность к ремиссии, в основе кото­рой лежат как образование коллатеральной сети и исчезновение спастической реакции, так и рег­рессия стеноза венечных артерий.

Стабильная стенокардия напряжения. Ста­бильная стенокардия напряжения представляет наиболее частую клиническую форму ИБС.

По данным Фрамингемского исследования стенокардия напряжения является первым про­явлением ИБС у мужчин в 40,7 случаев, у жен­щин — в 56,5 случаев.

Предложены следующие критерии типичной стенокардии напряжения: наличие болей (или чувства дискомфорта) за грудиной; связь появле­ния этих болей с физической или эмоциональной нагрузкой; исчезновение этих болей после пре­кращения нагрузки или приема нитроглицерина.

Присутствие только двух из трех перечислен­ных признаков рассматривается как атипичная (возможная) стенокардия, а присутствие лишь одного признака не дает оснований поставить диагноз стенокардии.

Стенокардия возникает при дисбронхиальная астмалансе между перфузией миокарда и его потребностью в кисло­роде. Такой дисбронхиальная астмаланс обычно развивается, если в одном или нескольких сосудах имеется сужение просвета на 50—70, т. Е. Стеноз приобретает гемо-динамическое значение. Опасность стеноза зависит не только от степени сужения сосуда, но и от лока­лизации, числа стенозов в данном сосуде и других артериях, от особенностей строения стенозирую-щей бляшки (например, при наличии подрытого края на ангиограмме говорят о большой вероятнос­ти осложнений), тонуса гладкой мускулатуры ко­ронарных артерий. Коронароспазм крайне редко возникает при абсолютно интактных артериях; обычно в этих местах имеются хотя бы небольшие атероматозные изменения.

Стабильная стенокардия отличается сте­реотипным характером болевых приступов;

Их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация сохраняются приблизительно одина­ковыми в течение определенного времени (мини­мум 3-4 мес и значительно более).

В зависимости от нагрузки, вызывающей бо­левой приступ, различают 4 ФК его проявления:

I класс. Больной хорошо переносит обыч­ные физические нагрузки. Приступы стенокар­дии наступают при нагрузках высокой интенсив­ности.

II класс. Небольшое ограничение физичес­кой активности. Приступы стенокардии возни­кают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокар­дии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III класс. Вынужденное ограничение обыч­ной физической активности. Приступы возника­ют при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при не­больших физических нагрузках, ходьбе по ров­ному месту на расстояние 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахи­кардия, увеличение венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении). Оговорим­ся: редкие приступы стенокардии в покое не яв­ляются обязательным критерием IV ФК.

Необходимо отметить, что понятие «функци­ональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно мобильно, может наблю­даться переход из одного функционального клас­са в другой (из «лучшего» в «худший» и наоборот). Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии, так и спон­танно.

Похожие записи:

Категории: