Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии

Этиология. Самойчастой причиной псвтяатяется врожденная особенность атриовентрикулярного узла: его продольное расщепление (диссоциация) на два и более каналов с разными скоростями проведения им­пульса, что создает условия для циркуляции импульса в АВ узле с последовательным возбуждением пред­сердий и желудочков (более редкие варианты — воз­буждение только желудочков или только предсердий). Такая ПСВТ называется пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардией (ПРАВУТ). Свдующей по частоте является тахикардия вследствие существования дополнительных путей проведения между предсерди­ями и желудочками (в обход АВ узла), чаще всего гак называемого пучка Кента (или нескольких пучков). Это создает условия для циркуляции импульса между предсердиями и желудочками с проведением в одну

Аритмии 77

Сторону (чаще антерограано) через АВ соединение, а в другую (ретроградно) — через дополнительный путь. В этих случаях возбуждение и предсердий, и же­лудочков происходит обязательно, блокада возбуж­дения приводит к прерыванию тахикардии. Такая та­хикардия называется пароксизмальной ортодромной АВ тахикардией (ПРОАВТ). У этих больных на фоне синусового ритма нередко регистрируется предвоз-буждение желудочков (синдром WPW), которое не ре­гистрируется во время тахикардии. Часто наджелудоч-ковые тахикардии бывают представлены трепетанием предсердий с регулярным АВ проведением, некоторые относят к ним и фибрилляцию предсердий. Другие та­хикардии (предсердная автоматическая, узловая авто­матическая) бывают значительно реже.

Важно подчеркнуть, что пациенты чаще всего обращаются к врачу в межприступный период, поэ­тому важно правильно оценить ситуацию при обсле­довании больного, не видя пароксизма тахикардии и ЭКГ-записи.

Проявления. Высокая ЧСС сопро­вождается гемодинамическими расстройствами, характеризующими это нарушение ритма. Ос­новная причина — укорочение диастолы, сниже­ние наполнения правого желудочка, уменьшение ударного и минутного объема крови. Известно, что при тахикардиях частотой выше 150 ударов в 1 мин ввиду короткой диастолы ударный объем понижа­ется на 70-80, а минутный — на 30—50 от нор­мального. При такой ситуации не может обеспечи­ваться достаточное кровоснабжение мозга, сердца, почек и других жизненно важных органов.

Приступы тахикардии могут быть кратковре­менными (нестойкими), длящимися менее 40 с, или более продолжительными. Пароксизмы тахи­кардии бывают редкими или частыми, возникаю­щими «залпами» различной продолжительности. Длительно существующая пароксизмальная тахи­кардия может привести к появлению признаков СН, как правило, рефрактерной к лекарственной терапии. Особенно быстро развивается СН при узловых и желудочковых пароксизмальных та-хикардиях, когда нарушается физиологический асинхронизм работы предсердий и желудочков.

Больные описывают приступ пароксизмаль-ной тахикардии как ощущение сердцебиения, начавшееся с резкого толчка за грудиной и при купировании приступа также резко обрывающе­гося. У некоторых больных в период прекраще­ния тахикардии могут возникать головокружения вплоть до синкопальных состояний.

Больные во время приступа напуганы, на­блюдается двигательное беспокойство. Ярем­ные вены набухшие, пульсируют синхронно ар­териальному пульсу. Лишь при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии может на­блюдаться пульсация шейных вен в ритме си­нусового узла, что объясняется наличием при

Первичная оценка пациентов с подозрением На тахикардию (ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias, 2003)

Желудочковой пароксизмальной тахикардии предсердно-желудочковой диссоциации.

При аускультации у таких больных обнаружи­вают выравнивание интенсивности I и II тонов сердца, паузы между тонами становятся одинако­выми («маятниковый режим»). Нередко, однако, первый тон может быть усилен вследствие пони­жения давления в желудочках сердца. Зачастую устанавливается ритм галопа, исчезающий после прекращения приступа. Во время тахикардии час­то можно услышать систолический шум в области аускультации аорты или легочной артерии, обус­ловленный турбулентностью кровотока, связан­ного с увеличением его скорости.

Диагностика. С и н у с о в а я реципрокная тахикардия. Возможно начало с предсердной или синусовой экстрасистолы.

ЭКГ-критерии; 1) зубцы Р идентичны нор­мальным синусовым; 2) комплексы QRS остают­ся узкими (суправентрикулярными); 3) частота ритма обычно небольшая, но может достигать и 200 в I мин; 4) во время пароксизма интервалы имеют тенденцию к удлинению в отли­чие от простой синусовой тахикардии, когда они укорачиваются.

Похожие записи:

Категории: