ТП — это очень частая, но регулярная деятельность предсердий. Особенностью ТП является изменение соотношения предсердных и желудочковых комплексов, обусловливая различную степень проведения: 2:1, 3:1 или 4:1.
Классификация. J. Wells et al. (1979) выделили 2 типа трепетания предсердий. 1-й тип — активация предсердий с частотой 240—339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией. 2-йтип с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F—F изменяются, не прерываются стимуляцией.
Этиология. Причины ТП аналогичны таковым при ФП.
Патогенез. В основе ТП лежит механизм macro-re-entry, формирующий 300—00 импульсов в I мин.
Клиника. Клиническая картина напоминает таковую при ФП. Тромбоэмболические осложнения возникают реже, чем при ФП.
Диагностика. Алгоритм обследования аналогичен таковому при ФП.
ЭКГ-критерии: 1) отсутствие волн Р; 2) волны F вместо зубцов Р с частотой 230—400 в 1 мин; 3) волны F или непосредственно переходят одна в другую (пилообразная кривая), или отделены друг от друга изоэлектрической линией; 4) ЧСЖ обычно около 150 в 1 мин;
82 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Зависит от степени АВ блокады и соответственно в 2, 3, 4 раза меньше, чем частота ТП; 5) ритм желудочков при АВ блокаде постоянной степени абсолютно правильный и продолжительности интервалов R—R различаются не более чем на 0,01 с; 6) при АВ блокаде изменяющейся степени соответственно изменяется и продолжительность интервалов R-R.
Лечение МА Ключевые моменты в ведении бронхиальная астмального.
Восстановление синусового ритма: Купирование пароксизма J48 часов; купирование длительно существующей ФП.
Ческой антиаритмической терапии. Препараты 1-го класса противопоказаны при НК, низкой фракции выброса или серьезных нарушениях проводимости.
Если ФП вторична к гипертиреозу, то кардио-версия откладывается до нормализации функции ПГЖ. ФП, осложняющая сердечную и грудную хирургию, имеет тенденцию к спонтанному прекращению, и в этот период целесообразно назначение (3-блокаторов или БКК. Электрическая кардиоверсия. В зависимости от показаний различают: •экстренная кардиоверсия (наруше –
Поддержание синусового ритма (протекция).Ния системной или коронарной гемодинамики, Контроль ЧСС при хронической ФП: При нали – потенциально жизнеопасные HP) — немедленно;
Чии СН; при отсутствии СН.
Профилактика эмболических осложнений.
Купирование. Для того что бы бронхиты не увеличивать вероятность системной кардиогенной эмболии, пароксизм ФП/ТП должен быть купирован в течение 48 ч от момента его возникновения. При большей продолжительности необходимо отработать дозу варфарина (см. Ниже) с последующей эффективной антикоагулянтной терапией продолжительностью не менее 3 нед до купирования. При экстренных показаниях к купированию используется гепарин.
Медикаментозное купирование.
1. Последовательность действий при купировании пароксизма ФП.
Оценка показаний к купированию, при необходимости коррекция ВЭБ.
Оценка сократительной способности.
Оценка необходимости применения антикоагулянтов.
2. Купирование пароксизма при сохраненной сократительной способности левого желудочка (EF>40, или отсутствие признаков сердечной недостаточности):
— новокаинамид максимально 17 мг/кг со скоростью 30-50 мг/мин или кордарон в/в (150 мг за 10 мин или 900 мг 1 мг/мин первые 6 ч, затем 0,5 мг/мин 18 ч).
3. Купирование пароксизма ФП в осложненных случаях.
При сниженной EF:
— урежение ЧСС (дигоксин, кордарон);
— купирование (кордарон). При синдроме WPW;
— при нормальной EF сразу купирование (но-вокаинамид. Кордарон, пропафенон, флекаинил, соталол);
— при сниженной EF купирование кордароном. Перорально назначенные флекаинид (300 мг)
Или пропафенон (600 мг) могут использоваться как для купирования ФП, так и для профилакти –
•срочная кардиоверсия —безуспешность попыток восстановления СР в течение 48 ч, противопоказания к введению ААП — в течение 48 ч;
•плановая — после подготовки антикоагулянтами.
Рекомендуемая начальная энергия для наружной кардиоверсии — 200 Дж (75 случаев использования такой энергии успешны для восстановления синусового ритма), а в случае неэффективности — 360 Дж. Уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от 65 до 90.
Осложнения достаточно редки, но встречаются, и о них необходимо уведомлять пациента при получении согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиоверсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST. Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся СССУ или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиовер-сии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции.
Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации СГ (имеет смысл отсрочка минимум в 1 нед, даже в случае обычного приема сердечных гликозидов — без интоксикации), кардиомегалии, больших размерах предсердий, гипокалиемии, острых инфекциях, частых тром-боэмболиях в анамнезе и некомпенсированной НК. Так как электрическая кардиоверсия требует обшей анестезии, то любое противопоказание к общему обезболиванию является противопоказанием к электрической кардиоверсии.
Помимо наружной кардиоверсии возможно проведение внутренней (внутрисердечной) низкоэнергетической (менее 20 Дж) кардиоверсии. Она эффективна (70—89) при неэффективной наружной, не требует общей анестезин и вызывает меньшее число осложнений.
Купирование пароксизма ФП, существующего более 48 ч, проводится после назначения орального антнкоагулянта варфарина с последующей эффективной терапией не менее 3 нед. Начальная доза варфарина — 2,5 мг однократно. Лабораторный контроль — определение международного нормализованного отношения (MHO) или про-тромбинового индекса. Требуемый уровень MHO при терапии варфарином составляет 2,5-3,0.
2-я группа: рецидивирующие атаки ФП (не леченные) — показано эпизодическое лечение для купирования ФП или замедления желудочкового ритма при приступе как альтернатива постоянной профилактической антиаритмической терапии. Возможно, назначение блокаторов калиевых и натриевых каналов для длительной