ТП — это очень частая, но регулярная деятель­ность предсердий. Особенностью ТП является изменение соотношения предсердных и желудоч­ковых комплексов, обусловливая различную сте­пень проведения: 2:1, 3:1 или 4:1.

Классификация. J. Wells et al. (1979) выдели­ли 2 типа трепетания предсердий. 1-й тип — ак­тивация предсердий с частотой 240—339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией. 2-йтип с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F—F изменяются, не прерываются стимуляцией.

Этиология. Причины ТП аналогичны таковым при ФП.

Патогенез. В основе ТП лежит механизм macro-re-entry, формирующий 300—00 импульсов в I мин.

Клиника. Клиническая картина напоминает таковую при ФП. Тромбоэмболические осложне­ния возникают реже, чем при ФП.

Диагностика. Алгоритм обследования анало­гичен таковому при ФП.

ЭКГ-критерии: 1) отсутствие волн Р; 2) вол­ны F вместо зубцов Р с частотой 230—400 в 1 мин; 3) волны F или непосредственно пере­ходят одна в другую (пилообразная кривая), или отделены друг от друга изоэлектрической линией; 4) ЧСЖ обычно около 150 в 1 мин;

82 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Зависит от степени АВ блокады и соответс­твенно в 2, 3, 4 раза меньше, чем частота ТП; 5) ритм желудочков при АВ блокаде постоянной степени абсолютно правильный и продолжитель­ности интервалов R—R различаются не более чем на 0,01 с; 6) при АВ блокаде изменяющейся степе­ни соответственно изменяется и продолжитель­ность интервалов R-R.

Лечение МА Ключевые моменты в ведении бронхиальная астмального.

Восстановление синусового ритма: Купирова­ние пароксизма J48 часов; купирование длитель­но существующей ФП.

Ческой антиаритмической терапии. Препараты 1-го класса противопоказаны при НК, низкой фракции выброса или серьезных нарушениях проводимости.

Если ФП вторична к гипертиреозу, то кардио-версия откладывается до нормализации функции ПГЖ. ФП, осложняющая сердечную и грудную хирургию, имеет тенденцию к спонтанному пре­кращению, и в этот период целесообразно назна­чение (3-блокаторов или БКК. Электрическая кардиоверсия. В зависимости от показаний различают: •экстренная кардиоверсия (наруше -

Поддержание синусового ритма (протекция).Ния системной или коронарной гемодинамики, Контроль ЧСС при хронической ФП: При нали - потенциально жизнеопасные HP) — немедленно;

Чии СН; при отсутствии СН.

Профилактика эмболических осложнений.

Купирование. Для того что бы бронхиты не увеличивать вероятность системной кардиогенной эмболии, пароксизм ФП/ТП должен быть купирован в те­чение 48 ч от момента его возникновения. При большей продолжительности необходимо отра­ботать дозу варфарина (см. Ниже) с последующей эффективной антикоагулянтной терапией про­должительностью не менее 3 нед до купирования. При экстренных показаниях к купированию ис­пользуется гепарин.

Медикаментозное купирование.

1. Последовательность действий при купиро­вании пароксизма ФП.

Оценка показаний к купированию, при необходимости коррекция ВЭБ.

Оценка сократительной способности.

Оценка необходимости применения антикоа­гулянтов.

2. Купирование пароксизма при сохраненной сократительной способности левого желудочка (EF>40, или отсутствие признаков сердечной недостаточности):

— новокаинамид максимально 17 мг/кг со скоростью 30-50 мг/мин или кордарон в/в (150 мг за 10 мин или 900 мг 1 мг/мин первые 6 ч, затем 0,5 мг/мин 18 ч).

3. Купирование пароксизма ФП в осложнен­ных случаях.

При сниженной EF:

— урежение ЧСС (дигоксин, кордарон);

— купирование (кордарон). При синдроме WPW;

— при нормальной EF сразу купирование (но-вокаинамид. Кордарон, пропафенон, флекаинил, соталол);

— при сниженной EF купирование кордароном. Перорально назначенные флекаинид (300 мг)

Или пропафенон (600 мг) могут использоваться как для купирования ФП, так и для профилакти -

•срочная кардиоверсия —безуспешность попыток восстановления СР в течение 48 ч, проти­вопоказания к введению ААП — в течение 48 ч;

•плановая — после подготовки антикоагу­лянтами.

Рекомендуемая начальная энергия для на­ружной кардиоверсии — 200 Дж (75 случаев использования такой энергии успешны для вос­становления синусового ритма), а в случае неэф­фективности — 360 Дж. Уровень успешности на­ружной кардиоверсии колеблется от 65 до 90.

Осложнения достаточно редки, но встреча­ются, и о них необходимо уведомлять пациента при получении согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиоверсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, си­нусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST. Восстановление синусово­го ритма может вскрыть имеющийся СССУ или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиовер-сии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции.

Электрическая кардиоверсия противопоказа­на при интоксикации СГ (имеет смысл отсрочка минимум в 1 нед, даже в случае обычного при­ема сердечных гликозидов — без интоксикации), кардиомегалии, больших размерах предсердий, гипокалиемии, острых инфекциях, частых тром-боэмболиях в анамнезе и некомпенсированной НК. Так как электрическая кардиоверсия требу­ет обшей анестезии, то любое противопоказание к общему обезболиванию является противопока­занием к электрической кардиоверсии.

Помимо наружной кардиоверсии возможно проведение внутренней (внутрисердечной) низ­коэнергетической (менее 20 Дж) кардиоверсии. Она эффективна (70—89) при неэффективной наружной, не требует общей анестезин и вызыва­ет меньшее число осложнений.

Купирование пароксизма ФП, существующе­го более 48 ч, проводится после назначения орального антнкоагулянта варфарина с последующей эффективной терапией не менее 3 нед. Начальная доза варфарина — 2,5 мг однократно. Лаборатор­ный контроль — определение международного нормализованного отношения (MHO) или про-тромбинового индекса. Требуемый уровень MHO при терапии варфарином составляет 2,5-3,0.

2-я группа: рецидивирующие атаки ФП (не леченные) — показано эпизодическое лече­ние для купирования ФП или замедления желу­дочкового ритма при приступе как альтернатива постоянной профилактической антиаритмичес­кой терапии. Возможно, назначение блокаторов калиевых и натриевых каналов для длительной