Угнетении дыхания вследствие применения

Наркотических анальгетиков больные, как правило, остаются дослупными для словесного контакта, поэ­тому прежде всего следует попытаться использовать команды «вдох—выдох». В тяжелых случаях для вос­становления дыхания назначают специфический антагонист наркотических анальгетиков налоксон. Использовать с этой целью дыкательные аналепти-ки (кордиамин, коразол и др.) Недопустимо!

Неблагоприятные гемодинамические реакции обычно развиваются в случаях, когда не было учте­но исходное состояние больного или влияние дру­гих лекарственных средств (применение морфина у больных с артериальной гипотензией или гипо-волемией и т. П.).

Следует учитывать, что, помимо ангинозной боли, при инфаркте миокарда встречаются и дру­гие ее разновидности.

Остаточные боли — это ощущения, со­храняющиеся в грудной клетке после лечения ангинозного статуса. Остаточные боли всегда ту­пые, неинтенсивные, «глухие», с ограниченной локализацией, без иррадиации, без гемодинами-ческих и моторной реакций. Пациенты часто ха­рактеризуют их словом «наболело».

58 Часть 1, Заболевания сердечно-сосудистой системы

Перикардиальные боли, в отличие от ангинозных и остаточных, всегда острые, колю­щие. Они возникают или усиливаются на вдохе или при повороте на бок. Перикардиальная боль локализуется в области верхушки сердца или ле­вой половине грудной клетки. При эпистено-кардическом перикардите боль может сопровож­даться шумом трения перикарда; при синдроме Дресслера — как шумом трения перикарда, так и шумом трения плевры. Указанные шумы удается выслушать далеко не всегда, и их отсутствие не свидетельствует об иной разновидности боли.

При остаточных и перикардиальных болях интенсивного обезболивания не требуется. Важ­но предупредить больного о необходимости со­общать о любых изменениях этих ощущений. На высоте перикардиальной боли, а также при уме­ренном усилении остаточной назначают ненар­котические анальгетики: анальгин 2,5 г (5 мл 50 раствора) в/м либо в/в в сочетании с диазепамом (седуксен, реланиум) в дозе 5—10 мг.

Боль при медленнотекущем раз­рыве миокарда чрезвычайно интенсивная, разрывающая, раздирающая, «кинжальная», жгу­чая, палящая, иногда с несколькими периодами кратковременного ослабления. Болевые ощуще­ния захватывают всю грудную клетку, иррадии-руют очень широко — в обронхиальная астма плеча и предплечья, верхнюю половину брюшной полости, шею, нижнюю челюсть, вдоль позвоночника. Возника­ет боль при медленнотекущем разрыве в период развития этого осложнения — на 2—5-е сут ин­фаркта миокарда, иногда непосредственно про­должая ангинозный статус. Сохраняется эта раз­новидность боли до полного завершения разрыва. К особенностям болевого синдрома при медлен­нотекущем разрыве следует отнести возможность кратковременных эпизодов потери сознания в момент возникновения боли, всегда сопутству­ющий боли шок, резистентность к проводимой интенсивной терапии. На догоспитальном этапе полноценного обезболивания добиться практи­чески невозможно, в стационаре эффекта можно достичь с помощью перидуральной анестезии на уровне Th3- При невозможности проведения пе-ридуральной анестезии, уверенности в диагнозе и соответствующей квалификации врача прихо­дится вводить субнаркотические дозы препарата для обшей анестезии— кетамина. По методике, разработанной на кафедре неотложной медици­ны спбмапо (Кузнецова О.Ю., Ландер Н. М, 1989), 50 мг кетамина и 10 мг диазепама в 100 мл 0,9 раствора натрия хлорида вводят в/в капель-но, начиная со скорости 50—0 капель/мин и сни­жая ее по мерс наступления эффекта. Средняя скорость инфузии составляет 0,04мг/(кг/мин),

А общая доза кетамина, необходимая для обезбо­ливания, — 0,75 мг/кг.

Восстановление коронарного кровотока. При­чиной трансмурального (с патологическим зуб­цом Q) инфаркта миокарда является тромботи-ческая окклюзия коронарной артерии, поэтому раннее устранение тромбронхиальная астма может иметь определя­ющее значение для течения и исхода заболевания.

Формирование патологического зубца Q тре­бует времени, поэтому при решении вопроса о проведении тромболитической терапии ориенти­руются на клинические данные и наличие подъема сегмента ST над изоэлектрической линией.

Показания к тромболитической терапии: Анги нозная боль, сохраняющаяся без поддерживаю­щих факторов более 30 мин и не проходящая от повторного приема нитроглицерина, сопровож­дающаяся либо подъемом сегмента ST на 1 мм и более по крайней мере в двух смежных прекарди-альных отведениях или в двух из трех «нижних» отведениях ЭКГ (II, HI, avf), либо появлением блокады ножки пучка Гиса. Тромболитическая терапия показана в первые 6 ч (при сохраняющей­ся или рецидивирующей боли — в первые 12—24 ч заболевания).

При ИМ, протекающем с депрессией сегмента ST (субэндокардиальном), тромболитическая те­рапия не показана. Исключение составляет транс-муральный заднебронхиальная астмазальный инфаркт миокарда с депрессией сегмента ST и высоким зубцом R в отведениях vlr

Противопоказания к тромболитической тера пии Приводятся согласно рекомендациям Евро­пейского кардиологического общества (2003).

Абсолютные противопоказания: ин­сульт; тяжелая травма, хирургическое вмешатель­ство или травма головы в предшествующие 3 нед; желудочно-кишечное кровотечение в предшест­вующие 30 дней; склонность к кровотечениям; рас­слаивающая аневризма аорты.

Относительные противопоказания; преходящее нарушение мозгового кровообра­щения в предшествующие 6 месяцев; лечение непрямыми антикоагулянтами; беременность; пункция сосудов, не поддающихся прижатию; травматичная СЛР; неконтролируемая артери­альная гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт. Ст.); недавнее лечение сетчатки с помощью лазера.

Для тромболитической терапии используют стрептокиназу (стрептаза, кабикнназа, авели-зин). Стрептокиназа активирует плазминоген, н результате чего он превращается в плазмин, ко­торый переводит фибрин в растворимое состояние. Препарат вводят в/в капельно в дозе 1 500 000 ЕД в 100 мл 0,9 раствора натрия хлорида в течение

20-30 мин. При повышенном риске аллергических реакций перед введением стрептокиназы в/в струй-но вводят 30 мг преднизолона, хотя это не является обязательным. Лечение стрептокиназой результа­тивно в первые 6—12 ч инфаркта миокарда. Эффек­тивность терапии СК повышается при назначении ацетилсалициловой кислоты, но не гепарина.

Признаки эффективности тромбо-литической терапии: прекращение ангиноз­ной боли; нормализация или значительное смеще­ние сегмента ST к изоэлектрической линии (при этом зубец Т обычно остается отрицательным, а патологический зубец Q либо уменьшается, либо не изменяется); появление реперфузионньгх аритмий (ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудоч­ковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ блокады и др.).

Следует отметить, что сократительная способ­ность миокарда при реперфузии восстанавливает­ся не сразу (феномен «оглушенного миокарда»).

Осложнения тромболитической терапии. Реперфузионные аритмии —самоечастое осложнение тромболитической терапии и одно­временно косвенное свидетельство восстановле­ния коронарного кровотока. Их лечение осущест­вляется по общим принципам.

Феномен «оглушенного миокарда» проявляется признаками острой застойной сер­дечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20 случаев, может протекать бессимптомно или проявляться возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для лечения этого осложнения используют внут­ривенное капельное введение нитроглицерина, назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту.

Кровотечения. При кровотечении из мест пункции вен достаточно наложить давящую по­вязку, не прекращая введения тромболитическо-го препарата. Следует избегать пункции крупных (особенно неспадающихся) сосудов.

При тяжелом кровотечении в качестве ингиби­тора фибринолиза внутривенно вводят 100 мл 5 раствора АКК.

Артериальная гипотензия обычно кор­ригируется снижением скорости введения стреп-токиназы. Если этого недостаточно, то введе­ние тромболитического препарата прекращают, приподнимают нижние конечности пациента на 20°, проводят инфузионную терапию. В тяжелых случаях назначают глкжокортикоидные гормоны (преднизолон по 30—60 мг). При упорной арте­риальной гипотензии необходимо убедиться, что она не связана с внутренним кровотечением!

Аллергические реакции требуют не­медленного прекращения введения тромболитика

И, в зависимости от клинических проявлений, на­значения антигистаминных препаратов, корти-костероидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока— адреналина. Стрептокиназа обладает антигенными свойствами, после лечения высокий титр AT к ней сохраняется долго.

Категории: