Возможности иммунокоррекции

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ВЛИЯНИЕ КОМПОНЕНТОВ ПИЩИ

Поскольку одной из самых частых причин приобретенных ИД является недостаточность пи­тания, очевидной представляется необходимость рационального сбронхиальная астмалансированного питания с обязательным использованием витаминов и мик­роэлементов в качестве пищевгх добронхиальная астмавок.

Умеренное ограничение общего калоража и значительное снижение приема жиров оказывают благоприятное влияние на течение аутоиммунных заболеваний. За последние годы среди различных компонентов пищи особое внимание привлекают полиненасыщенные жирные кислоты, поступаю­щие с растительными маслами и рыбьим жиром. Компонентом растительных масел (подсолнеч­ного, соевого и др.) Является линолевая кислота, которая в тканях животных и человек а превраща­ется в арахидоновую кислоту — предшественник простагландинов и лейкотриенов. С этим связана присущая линолевой кислоте провоспалитель-ная активность. В зеленых растениях, оливковом масле и рыбьем жире содержится линоленовая кислота, которая способна конкурировать с ли-нолевой. Народности, традиционно потребляю­щие много продуктов, содержащих линоленовую кислоту, отличаются пониженной частотой вос­палительных и аутоиммунных заболеваний. Пот­ребление таких продуктов приводит к снижению уровня содержания арахидоновой кислоты в кле­точных мембранах и угнетению продукции про-воспалительных эйкозаноидов: простагландинов и лейкотриенов. Введение в диету рыбьего жира с высоким содержанием линоленовой кислоты и витамина Е угнетает пролиферативную актив­ность Т-лимфоцитов, активность натуральных киллеров, продукцию IL-1, IL-2, IL-6, tnfa, ifny мононуклеарами периферической крови, В типовых западноевропейских диетах содержа­ние линолевой кислоты в 10 раз выше, чем лино-леновой. С этой точки зрения предпочтительной представляется традиционная средиземноморс­кая диета, богатая зеленью, оливковым маслом, жирными сортами рыбы, которая известна сво­им антиатеросклеротическим, антиоксидантным действием, а благодаря содержанию линолено-вой кислоты обладает и противовоспалительным действием. Бронхиальная астмаланс полиненасыщенных жирных кислот в диете контролирует соотношения субпо­пуляций Т-лимфоиитов: Th 1 и Th2.

Среди продуктов растительного происхожде­ния особое внимание привлекают соевые бобы,

Которые являются богатым источником белка, во­локон, кальция, железа, цинка, фосфора, магния, тиамина, рибофлавина, ниацина и фолаиина. Со­евые продукты питания, не уступая мясным про­дуктам по калорийности и в качестве источника белков и незаменимых аминокислот, выгодно от­личаются низким содержанием жиров, насыщен­ных жирных кислот и холестерина. Соевое масло содержит полиненасыщенные жирные кислоты. Иммуномодулирующие свойства соевых продук­тов еще недостаточно изучены, но эпидемиоло­гические данные свидетельствуют о возможности предупреждения атеросклероза и злокачественных новообразований при систематическом потребле­нии соевых продуктов.

В последние годы накопились сведения о том, что витамин А влияет и на свойства субпопуля­ций Т-лимфоцитов, и на продукцию цитокинов и подклассов Ig, т. Е. Участвует в иммунорегуляции. Ретиноиды — аналоги витамина А — ингибируют продукцию IL-6, индуцированную IL-1, действуя на уровне трансдукции сигнала активации, снижа­ют экспрессию IL-6R, но повышают экспрессию IL-2RH EGFR.

Показана способность витамина Е и других антиоксидантов повышать количество Th. При недостаточности эндогенной антиоксидантной системы целесообразно введение с пищей экзо­генных антиоксидантов, к которым относятся ви­тамины А, Е и С. Положительная роль комплек­са антиоксидантных витаминов А, Е, С показана для предупреждения аллергических реакций. Эти витамины и другие антиоксиданты способствуют стабилизации мембран клеток, защищают клетки от воздействия агрессивных стресс-индуциро-ванных молекул, благодаря способности акти­вировать факторы транскрипции AP-I и NF-AT они усиливают продукцию il-1, IL-2, GM-CSF. За счет блокирования активации фактора NFKB антиоксиданты ингибируют продукцию IL-6 и tnfa.

Из числа микроэлементов цинк способен смягчать неблагоприятное действие хроничес­кого стресса на иммунокомпетентные клетки. С добронхиальная астмавлением селена в диету связано повышение противовирусной защиты за счет усиления функ­ций Т-лимфоцитов и повышения активности NK. Введенный в организм селен концентрируется в селезенке, лимфоузлах, способствует нормали­зации иммунологических функций, в частности, функций Th, предупреждает вызванные оксидан-тами повреждения иммунокомпетентных клеток, стимулирует продукцию IL-2.

Сбронхиальная астмалансированная диета, обеспечивающая энергетические потребности организма, потреб­ность в белке, витаминах и микроэлементах, может рассматриваться как одно из условий нормального функционирования иммунной системы организ­ма. Пищевые добронхиальная астмавки, компенсирующие недоста­точность питания, могут использоваться в качестве мягких природных иммуномодуляторов.

9.4.2. ПОДХОДЫ К ИММУНОКОРРЕКЦИИ

Современные иммунокорригирующие подхо­ды, применяемые при лечении иммунодефицит-ных заболеваний, включают 6 основных направ­лений:

1. Фармакологическая иммунокоррекция;

2. Вакцинация;

3. Иммунная инженерия: трансплантация ор­ганов, тканей и клеток иммунной системы, кос­тного мозга, стволовых, дендритных и эмбрио­нальных клеток;

4. Сорбционные методы: гемосорбция, аффин­ная сорбция для удаления токсинов, иммуносорб-ция антигенов или антител, сплено - и гепатосор-бция;

5. Плазмаферез и обмен плазмы;

6. Физические методы: лазерное, ультрафио­летовое и инфракрасное облучение лимфоидных органов и крови.

В данной главе мы рассматриваем только проблему фармаколосической коррекции нарушений иммунной системы.

Успехи в изучении иммунной системы спо­собствовали прогрессу в создании иммуномоду-ляторов нового поколения и их применению в современных схемах иммунотерапии. Наиболее разработанными являются методы иммунокор-рекшш при инфекционныгх заболеваниях, при которых наблюдается комбинированный дисбронхиальная астма­ланс иммунных реакций с активацией одних и уг­нетением других звеньев иммунной системы уже на ранних этапах воспалительного процесса. Раз­витию методов иммунокоррекции способствовала также недостаточная эффективность современных химиотерапевтических препаратов, многие из ко­торых обладают побочными эффектами, приводя­щими к возникновению разнообразных иммуно­патологических осложнений.

Доказана эффективность комбинированной иммунокоррекции с использованием препаратов различного механизма действия, например ин­дукторов интсрфсронов и регуляторных пептидов, а также иммуномодуляторов, способных как к ин­дукции специфического иммунитета, так и к сти­муляции механизмов врожденного иммунитета.

При назначении иммуномодуляторов сле­дует руководствоваться, прежде всего, данными клинического обследования больных, объектив­но оценивая возможные последствия иммуноте­рапии. Клинические наблюдения указывают на целесообразность более раннего применения им-муномодулятороводновременносэтиотропнойхи-мио - или антибиотико-терапией. Основанием для возможного применения иммуномодуляторов яв­ляется клиническая картина заболевания, однако их ни в коем случае нельзя применять, не опираясь на результаты лабораторного иммунологического обследования, позволяющие определить уровень дефектов различных звеньев иммунной системы. В соответствии с современными представлениями выбор иммуномодулирующего препарата и схемы его применения определяются врачом-иммуноло­гом в зависимости от степени тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, типа вы­явленного иммунологического дефекта.

Восстановление эффективного иммунного ответа может осуществляться и при местной им­мунизации. Эффект заключается в том, что сор­бированные антигены стимулируют в слизистой оболочке синтез антител различных классов, ока­зывающих влияние прежде всего на местный, но также и на системный иммунитет. Большая часть антител в виде секреторного иммуноглобулина А выделяется на поверхность слизистой и образует на ней бронхиальная астмарьер в виде пленки, которая специфи­чески защищает от проникновения патогенных микроорганизмов. Таким образом, можно предуп­редить развитие инфекций, антигены возбудителей которых содержатся в данном препарате. Частично эти антигены проникают в кровоток, обеспечивая защиту на уровне системного иммунитета.

Раскрытие интимных механизмов развития отдельных форм иммунопатологических забо­леваний и современные возможности биотех­нологии кардинально изменяют всю стратегию иммунотерапии, позволяют использовать дан­ные об эффективности иммуномодуляторов, по­лученные при одних заболеваниях, для терапии других патологий, сходных по иммунопатогенезу. К числу ярких примеров такого подхода можно отнести применение моноклональных антител и рекомбинантных цитокинов. В последние годы моноклональные антитела составляют основу лечения аутоиммунных, аллергических и неко­торых онкологических заболеваний. Острый бронхитщим в терапии многих форм иммунопатологических за­болеваний является необходимость подавления выраженности воспалительной реакции. В кли­нической практике такой подход осуществлялся при назначении глюкокортикоидных гормонов и нестсроидных противовоспалительных препара -

Возможности иммунокоррекции 573

Тов. Применение моноклональных антител, на-праатенных против провоспалительных цитоки-нов (tnfa, IL-6 и др.), Т-клеточных сигнальных молекул (CTLA-4 и CD25), хемокиновых рецеп­торов (ccrl, CCR2 и CCR3) и молекул адгезии, создало возможности для блокирования воспале­ния на ранних этапах.

В связи с широким спектром применяемых иммуномодуляторов и постоянным увеличением числа этих препаратов назрела необходимость об­судить ряд вопросов, возникающих перед клини­цистами и иммунологами при проведении имму-нокорригирующей терапии.

Каковы показания к назначению иммуномодуля-торов?

В настоящее время при назначении иммуно-модуляторов врач ориентируется в основном на клинические показания: диагноз, клинические проявления иммунодефицитного состояния. За­частую о существовании иммунокорригирующих препаратов вспоминают при неэффективности общепринятой терапии. Большинство препара­тов имеют сходные (иногда идентичные) кли­нические показания. При этом ни один из них не демонстрирует 100 клинической эффектив­ности. В связи с этим закономерно утверждение,

Какие препараты можно считать иммуномо-что Кроме клинических показаний должны быть

Дуляторами?

Практически все фармакологические препа­раты оказывают в той или иной степени влияние на различные иммунологические показатели, однако, далеко не все они являются иммуномо-дуляторами. К последним относятся, прежде все­го, те субстанции, механизм действия которых реализуется через иммунную систему. Причем существенным отличием иммуномодуляторов от иммуностимулирующих препаратов или имму-нодепрессантов является их способность норма­лизовать исходно повышенные или исходно сни­женные иммунологические показатели. Среди иммуномодуляторов можно выделить препараты растительного, бронхиальная астмактериального, животного про­исхождения, а также полученные синтетическим или генно-инженерным путем. Способностью повышать иммунные реакции обладают также препараты, получившие общее название, — адап-тогены. Их крайне важно не путать с истинными иммуномодуляторами.

Выработаны лабораторные иммунологические показания. Опыт определения таких показаний уже есть в отношении циклоферон-линимента и ронколейкина. Однако необходимо отметить, что в зависимости от патологии лабораторные имму­нологические показания для применения одного и того же препарата могут отличаться. Определе-ниетакихпоказаний —длительный, кропотливый процесс, требующий проведения плацебо-конт-ролируемых рандомизированных исследований в соответствии с принципами доказательной меди­цины. Из всего вышесказанного следует, что им­мунологическое обследование должно быть про­ведено не только до начала лечения, но и в ходе иммунокорригирующей терапии. Здесь крайне важен выбор критериев эффективности иммуно-модуляторов. Не менее важна трактовка динами­ки лабораторных иммунологических показате­лей. Острый бронхитычно при острых процессах клиническая эффективность сопровождается нормализацией иммунологических показателей. Наоборот, при

Лят

Насколько безопасно применять Иммуномоду-хронических заболеваниях нормальные значения

Иммунологических показателей зачастую свиде­тельствуют о недостаточной эффективности про­водимой иммунокорригирующей терапии.

Паратами, далеко не безразличными для организ­ма. Их назначение должно проводиться в соответс­твии со строгими клиническими и лабораторными показаниями. Исследования последних лет пока­зали, что применение некоторых иммуномодуля-торов у практически здоровых людей провоцирует развитие острых вирусных заболеваний в 60—65 случаев. Это в определенной степени закономерно, так как положительный иммуномодулирующий эффект препаратов описан, прежде всего, по отно­шению к исходно нарушенным звеньям иммунной системы. С большой осторожностью следует при­менять иммуномодуляторы при аутоиммунных за­болеваниях. При этих процессах применение ряда иммунокоррипирующих препаратов просто проти­вопоказано. Практически не изучены отдаленные эффекты иммуномодуляторов на частоту развития аутоиммунных заболеваний.

Кто должен назначать иммунокорригирующую терапию?

За последние годы иммуномодуляторы стали более доступны, их можно приобрести в аптечной сети. Однако в аптеках помимо истинных имму-номодуляторов есть великое множество препара­тов, пищевых добронхиальная астмавок, в аннотациях к которым указано, что они «повышают иммунную защиту». Как уже упоминалось выше, эти препараты могут не иметь никакого отношения к иммуномодуля-торам. Вероятно, на данном этапе, когда иммуно-корригирующая терапия является хоть и модным, но очень молодым направлением, привлекатель­ным для клиницистов, выбор иммуномодулирую-щего препарата и схемы лечения для конкретного больного целесообразно доверять клиническому иммунологу или, по меньшей мере, согласовы -

?74 Часть 9. Патология иммунной системы

Вать с ним. Приказом МЗ РФ 33 от 16.02.95 г. Утверждено положение о враче-аллергологе-им­мунологе, в соответствии с которым именно его обязанностью являются консультация и ведение больного с иммунопатологией, назначение и про­ведение иммунокорригирующей терапии.

Таким образом, иммунокорригируюшая тера­пия является крайне важным направлением сов­ременной медицины, имеющим в своем арсенале большой выбор иммуномодуляторов. Дальнейшее изучение этих препаратов, их обоснованное внед­рение в практику будет наиболее эффективно при

Какому из препаратов следует отдавать пред-есном Сотрудничестве клиницистов и клиничес-Почтение и можно ли сочетать различные иммунких Иммунологов.

Модуляторы?

Каждый препарат имеет свои преимущества и свои недостатки. Конечно, в настоящее время предпочтительными являются препараты, в про­изводстве которых используются современные технологии. Это синтетические и генно-инженер­ные (или рекомбинантные) лекарственные средс­тва. Среди отечественных следует особо выделить препараты Московского и Санкт-Петербургского производства. Санкт-Петербург является лидером в создании рекомбинантных препаратов: беталей-кин — рекомбиштный интерлейкин-1 (НИИОЧБ) и ронкшейкин — рекомбинантный интерлейкин-2 (ООО «Биотех»), синтетический индуктор ин-терферонов— циклоферон (НТФФ «Полисан»). Московские производители известны как созда­тели синтетических препаратов: ликопид (ЗАО «Петек»), полиоксидоний (НМЦ «Петровакс»). В настоящее время большинство названных пре­паратов используются в комплексной терапии различных заболеваний в комбинации с антиби­отиками, цитостатиками, гормональными средс­твами и т. Д. Есть небольшой позитивный опыт применения некоторых препаратов для монотера­пии отдельных патологических состояний. Наря­ду с системным введением иммуномодуляторов, перспективным направлением является их мест­ное применение. Существует также опыт комби­нированной терапии двумя иммуномодуляторами. Подобный подход обоснован при заболеваниях, сопровождающихся разнообразными дефектами иммунной системы. Также целесообразно комби­нировать препараты, которые усиливают биоло­гические эффекты друг друга. Однако приходится сталкиваться с недопустимыми ситуациями, когда применяют схемы одновременного или последо­вательного использования десяти и более иммуно-модуляторов. Помимо парамедицинских аспектов подобного подхода вызывают серьезные сомнения его обоснованность и целесообразность. Боль­шинство препаратов находятся на этапе активно­го клинического изучения. В результате постоян­но огжсываются новые эффекты in vitro и in vivo, уточняются механизмы действия. При этом вряд ли целесообразно эмпирическим путем подбирать эффективную комбинацию из нескольких имму-номодуляторов.

Иммунофармакология — это новая область ме­дицины, в основе которой объединились такие дисциплины, как патологическая физиология, иммунология, молекулярная биология, клиничес­кая медицина и фармакология. Многие вопросы, связанные с терминологией и классификацией иммунотропных препаратов, до сих пор остаются спорными. В связи с этим необходимо пояснить смысл используемых нами терминов.

Адаптогены неспецифически повышают способность иммунной системы противостоять патогенам (витамины, микроэлементы, биологи­чески активные вещества).

Вакцины создают в организме достаточно стойкий специфический иммунитет, а также не­специфически повышают активность иммунной системы.

Иммунотропные препараты, имму-ноактивные, иммуномодуляторы — из­бирательно или преимущественно влияют на им­мунную систему.

Иммунокорректоры, иммунорегулято-ры — приближают состояние иммунной систе­мы к норме или восстанавливают ее активность. В этом смысле нередко используют также термин «иммуномодуляторы».

Иммуностимуляторы, адьюванты — повышают активность иммунных процессов.

Иммуносупрессоры, иммунодепрессан-ты — подавляют активность иммунных про­цессов.

Иммунозаместительные средства — восстанавливают недостающее звено в иммунной системе (чаще содержание иммуноглобулинов в крови).

9.4.3. Классификация ИММУНОКОРРЕКТОРОВ

До настоящего времени не существует единой классификации иммунотропных препаратов. Их делят на подгруппы по происхождению, способронхиальная астмам и времени получения, химической структуре, ме­ханизмам действия и т. Д. Предложено несколько рабочих классификаций иммунотропных препа­ратов, однако, по общепринятому мнению, пока нет среди них достаточно полной и одновременно удобной для врача.

Возможности Иммунокоррекции 575

Дранник Г. М. И соавторы выщеляют следу­ющие группы иммунотропных препаратов:

I. Иммунотропные препараты центральной регуляции иммунитета:

1. Препараты тимуса (экстракт тимуса, ти-моптин, вилозен, такгивин, тималин, тимо-ген)

2. Иммуномодуляторы костномозгового происхождения (миелопид)

3. Препараты селезенки (спленин, сплено-пентин)

II. Коршкостероиды

III. Вакцины, препараты бронхиальная астмактериального про­исхождения, иммуноглобулины

IV. Цитокины: интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухолей (ФНО)

V. Иммуносупрессоры (азатиоприн, D-пени-цилламин, метотрексат, хлорохин, циклоспорин

А)

VI. Неспецифические стимуляторы иммунно­го ответа (деринат, гепарин, декстран, дибронхиальная астмазол, диуцифон, модимунал, левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, циметидин, витамины, микро­элементы)

VII. Растительные иммуномодуляторы. Ширинский B. C. И соавторы (2000) в основу

Классификации положили преимущественное влияние препаратов на содержание и функцио­нальные свойства тех или иных иммунокомпе-тентных клеток. В соответствии с ней препараты делятся на 5 групп: препараты, преимущественно стимулирующие естественные механизмы резис­тентности, содержание и функциональные свойс­тва моноцитов/макрофагов, Т - и В-лимфоцитов, киллерных клеток. Каждая из подгрупп разнооб­разна по способронхиальная астмам и времени получения препара­та, число препаратов в подгруппах существенно различается. Однако главным недостатком этой классификации является то, что одни и те же препараты прямо или опосредованно влияют на самые различные клетки иммунной системы, что даже авторов классификации заставило включить один и тот же препарат в разные группы.

Категории: