Хронический лимфолейкоз

Классификация. ХЛЛ подразделяют на В-ХЛЛ ит-ХЛЛ. В-ХЛЛ - 90-95, Т-ОЛЛ - 5-10.

Эпидемиология. Самый частый тип опухоли среди взрослого населения, 40 всех лейкозов У людей Стар­ше 65 лет. Средний возраст — 65—70 лет, очень редко встречаются пациенты до 30 лет. 20—30 больных — моложе 55 лет. Заболеваемость: 3 случая на 100 000 на­селения в год.

Этология ХЛЛ не отличается от таковой при дру­гих неопластических заболеваниях.

Патогенез. На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или ктрисомии хромосомы 12, или к структурным наруше­ниям хромосом 6, 11, 13 или!4. Патологические клет­ки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные кле­точные аналоги — длительно Живущие Иммунологи-чески ареактивные митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути дифференцировки и В-клетки памяти соответственно. Последующие деления гене­тически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и новых биологических свойств (субклонов). Клинически это проявляется интоксикацией, Трансформацией ХЛЛ В агрессивную

Стадия 2 — лимфоцитоз + лимфаденопа-тия + гепатоспленомегалия — продолжитель­ность жизни до 4 лет.

Стадия 3— присоединение анемии менее 110 г/л — продолжительность жизни до 2 лет.

Стадия 4— присоединение тромбоцитопе-нии менее 100х109/л— продолжительность жиз­ни до 2 лет.

Стадиихллпо Binet: Астадия —лимфоци-тоз + лимфаденопатия менее 3 зон; Встадия — более 3 зон поражения лимфоузлов; С стадия анемия менее 100х109/л или тромбоцитопении менее 100x107л.

Характерные для ХЛЛ аутоиммунные анемии и аутоиммунные тромбоцитопении не влияют на стадию ХЛЛ.

Острый бронхитследование больного ХЛЛ включает: КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с измерением опухолевых очагов; биопсию кост­ного мозга; исследование спинномозговой жид­кости при агрессивных лимфомах; определение ЛДГ; определение Р2-микроглобулина

Прогностические факторы: А стадия по Binet и 0 по Rei — низкий риск прогрессии; В и С ста­дии no Binet и 1, 2, 3, 4 стадии по Rei — высокий риск прогрессии.

Наличие повышенной ЛДГ, |32-микроглобу-лина, немутированного гена Ig VH, повышен­ной экспрессии CD 38, ZAP-70 являются пло­хими прогностическими факторами. Пациенты с нормальным кариотипом или делецией 13 хро­мосомы имеют лучший прогноз по сравнению с пациентами с транслокациями — трисомия 12 хромосомы, транслокация llq - и аномалии 17 хромосомы — они отличаются короткой вы­живаемостью.

Лечение. Радикальных методов терапии нет, хотя современная медицина к этому предприни­мает попытки. На ранней стадии болезни при ста­бильном лейкоцитозе без признаков прогрессии (увеличение лимфоцитоза в 2 раза или увеличе­ние размеров лимфоузлов на 50 за 2 месяца) ле­чение не проводят, показано только наблюдение, периодически (раз в 3—6 мес) — контроль анализа крови.

Показания к началу лечения:профес-сия ХЛЛ, т. Е. Появление В-симптомов (лихорад­ка, похудание, потливость), увеличение количес­тва лимфоцитов в 2 раза за 2 мес или увеличение массы лимфоузлов на 50, присоединение ауто­иммунной анемии или тромбоцитопении, 3 или 4 стадия no Rei, трансформация в злокачествен­ную лимфоидную опухоль.

Специфическая химиотерапия. Глюкортикос-тероиды. Монотерапия ГКС при ХЛЛ показана только в случаях аутоиммунных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммуно­дефицит и могут стать причиной фатальных сеп­тических осложнений. Применяют преднизолон в дозе 60—90 мг/сут.

Алкилирующие химиотерапевтические средс­тва (хлорамбуцил, циклофосфамид) с или без преднизолона. Терапия алкилируюшими препа­ратами не вызывает полных ремиссий и рекомен­дована в качестве первой линии терапии только для пациентов с наличием противопоказаний к флюдарабину.

Кладрибин (2cda) с преднизолоном — боль­шая частота полных ремиссий и время безреце-дивной выживаемости по сравнению с хлорбуги-ном н - преднизолон.

Схема: флюдарабин 25 мг/м2 (дни 1-3) в/в и циклофосфан 250 мг/м2 (дни 1—3) — 35 пол­ных клинико-гематологических ремиссий и 88 общих ответов. Флюдарабин с циклофосфаном в настоящее время рекомендованы в качестве пер­вой линии терапии.

Схема: флюдарабин 25 мг/м2 в/в (дни 1-3), циклофосфан 250 мг/м2 (дни 1-3 + мабтера 375 мг/м2 (день 1)) — 77 полных клинико-гема-тологических ремиссий и 90 общих ответов.

Монотерапия флюдарабином менее эффек­тивна по сравнению с комбинированной терапи­ей. Флюдарабин для перорального применения требует увеличения доз.

Монотерапия мабтерой (ритуксимаб) — 375 мг/м2 еженедельно в течение 8 нед рекомендо­вана в качестве первой линии у пациентов с ран­ними стадиями В-ХЛЛ.

Для резистентных к терапии флюдарабином пациентов — Campath 30 мг, два раза в нед х 12 нед в/в. Частота полных ремиссий — 19, частичных ремиссий — 68.

При устойчивости к алкилируюшим средс­твам также назначают комбинацию препара­тов по программе СОР, включающую цикло-фосфамид (750 мг/м2 в/в в 1 день), винкристин (1,4 мг/м2 в/в в 1 день), преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь в течение 5 дней. Другие поли-химиотерапевтические схемы — CVP (винблас-тин 10 мг/м2 вместо винкристина), CHOP (COP + доксорубицин 50 мг/м2).

Высокодозная терапия с последующей ау-тологичной или аллогенной трансплантацией стволовых клеток крови или костного мозга по­казана пациентам моложе 50-60 лет с решши -

Множественная миелома 381

Вирующим течением ХЛЛ И факторами плохого прогноза.

XT пациентов ХЛЛ требует адекватной подде­рживающей терапии (антибронхиальная астмактериальной, проти­вовирусной, противогрибковой).

Исходы лечения — см. «Неходжкинские лим-фомы».

Вариантом ХЛЛ, требующим особого терапев­тического подхода, является волосатоклеточный (ворсинчатоклеточный) ХЛЛ (ВКЛ). Диагности­ка ВКЛ — на основании морфологических осо -

Бенностей лимфоцитов, на фоне терапии интер­фероном — высокая частота полных ремиссий и увеличение безрецидивной выживаемости.

Прогноз. ХЛЛ Является достаточно медлен­но текущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1— 2 до несколь­ких Десятков лет в зависимости от стадии забо­левания, прогностических факторов и адекват­ного лечения.

Профилактика. Профилактики ХЛЛ не сущес­твует.

Категории: