Классификация желудочковых экстрасистол (по В. Lown, M. Wolf, M. Ryan, 1975): 0- отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч монитори-рования; 1 — не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования; 2 — больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час монито-рирования; 3 — полиморфные желудочковые экстрасистолы; 4А— мономорфные парные желудочковые экстрасистолы; 4Б — полиморфные парные желудочковые экстрасистолы; 5 — желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).
Этнология. Редкие экстрасистолы могут быть зафиксированы у 2/3 здоровых людей. Желудочковые экстрасистолы разделяются на функциональные и органические.
Функциональные экстрасистолы имеют нейро-генное (психогенное, рефлекторное, дисрегулятор-ное), дисэлектролитное, дисгормональное происхождение.
Органические желудочковые экстрасистолы регистрируются у больных в остром периоде ИМ, у больных хронической ИБС, при миокардитах, КМП, тяжелых миокардиодистрофиях, пороках сердца, ГБ. «Лекарственные» желудочковые экстрасистолии связаны с дигиталненой интоксикацией, с воздействием антиаритмических препаратов, симпатомиметиков, многих других лекарств (эуфиллин, эфедрин, кофеин, диуретики, глюкокортикоиды, антидепрессанты и т. Д.).
Патогенез, Основные патогенетические механизмы — re-entry и триггерной активности (постдеполяризации). По связи с предшествующим циклом экстрасистолы делятся на средние и поздние, а также ранние и сверхранние, различающиеся продолжительностью интервала сцепления.
Клиническое значение. У здоровых людей редкие желудочковые экстрасистолы в большинстве случаев не ощущаются и никак не влияют на гемодинамику, функциональные экстрасистолы у невротизированньгх лиц субъективно переносятся тяжело, хотя и не являются признаком тяжелого поражения миокарда. При органических заболеваниях сердца желудочковые экстрасистолы влияют на гемодинамику и имеют определенное диагностическое и прогностическое значение. Частые желудочковые экстрасистолы свидетельствуют о серьезном поражении миокарда, достоверно снижают минутный объем кровообращения и ухудшают регионарную и системную гемодинамику. Особое внимание следует уделять частым и парным экстрасистолам на фоне стенокардии — они могут иметь неприятное прогностическое значение с увеличением риска внезапной смерти. Прогностически наиболее неблагоприятны желудочковые экстрасистолы высоких градаций по В. Lown — 2-й класс и выше.
Диагностика. ЭКГ-критерии: лпреждевремен-ное появление желудочкового комплекса; 2) уши-рение комплекса QRS более ОД с; 3) отсутствие экстрасистолической волны Р; 4) полная компенсаторная пауза после экстрасистолического комплекса (зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает синусовый узел).
В клинической практике иногда приходится оценивать топику желудочковых экстрасистол и сопоставлять ее с состоянием сердечных камер. Так, например, экстрасистолия из левого желудочка сопровождается отклонением электрической оси сердца вправо, а в грудных отведениях V1-3 имеют место высокие и с зазубринами зубцы R; в отведениях V4-6 отмечаются низкие зубцы R и глубокие S. Экстрасистолы из правого желудочка отклоняют электрическую ось сердца влево: в грудных отведениях Vj_3 — глубокий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т; в отведениях V4_6 наблюда -
Ются высокие, уширенные и расщепленные зубцы R с отрицательной и асимметричной волной Т.
Желудочковые экстрасистолы из одного и того же эктопического очага имеют одинаковые интервалы сцепления — монотопная экстрасис-толия. Различия в интервалах сцепления характерны для разных источников формирования экстрасистол — политопная экстрасистолия. Экстрасистолы одинаковой формы на ЭКГ называют мономорфными, в отличие от полиморфной экстрасистолии, имеющей на ЭКГ разную направленность и форму желудочкового комплекса. Полиморфизм экстрасистол может отмечаться и при едином источнике их формирования, что связано с особенностями функционального состояния проводящей системы желудочков.
Лечение экстрасистолии. Необходимость лечения экстрасистолии определяется после выявления этиологии, оценки состояния больного, особенностей гемодинамики, а также после уточнения локализации и частоты экстрасистолии. Решающее значение имеют не столько субъективные ощущения пациента, сколько частота экстра-систолии, ее опасность как возможного генератора других жизнеугрожающих аритмий.
При редкой экстрасистолии у молодых здоровых людей в противоаритмическом лечении нет необходимости. Лицам, страдающим функциональной экстрасистолией гиперадре-нергической природы, можно рекомендовать р-адреноблокаторы: анаприлин или тразикор по 20 мг 3-4 раза в сут. Используют верапамил по 40 мг 3—4 раза в сут. Перечисленные препараты можно сочетать с назначением настоя из корня валерианы, валокордина, препаратов боярышника и пустырника.
Экстрасистолия, возникающая на фоне клинических проявлений повышенного тонуса парасимпатической нервной системы и брадикардии, может купироваться препаратами, обладающими симпатомиметическими, холиномиметическими эффектами. Замечено положительное влияние р-стимулятора оксифедрина в суточной дозе 24 мл (до 32 мл) или препарата красавки (атропин 0,5 мг 3 раза в день, белласпон по I табл. 3 раза в день, беллатаминал по 1 табл. 3 раза в день). Иногда в таких случаях можно получить эффект при использовании трициклических антидепрессантов, приема кофе или кофеинсодержащих препаратов.