Желудочковые пагоксжмапьные тахикардии (жпт)

ЖПТ — это частый ритм сердца в результате эктопической активности, возникающий в желу­дочках. В 90 и более случаев ЖПТ лежат органи­ческие изменения миокарда. При этой форме та­хикардии нарушение гемодинамики встречается значительно чаще, чем при наджелудочковой па-роксизмальной тахикардии. При ЖПТ большой частоты (свыше 220 в 1 мин) и органическом по­ражении миокарда, вследствие остро возникшего резкого нарушения кровообращения, развивается аритмический шок, иногда сопровождающийся потерей сознания или клинической смертью.

Этиология. ЖПТ возникают при тяжелых органи­ческих заболеваниях сердца и могут вызывать тяжелые нарушения гемодинамики или переходить в фибрил­ляцию желудочков. Основная причина ЖПТ — раз­личные формы ИБС (ИМ, острая коронарная недоста­точность, крупноочаговый кардиосклероз, аневризма левого желудочка). Реже возникают ЖПТ при забо­леваниях сердца неишемической природы — КМП, миокардитах, ревматических и врожденных пороках сердца, ПМК

Выделяют также особые формы ЖПТ: идиопати-ческую, с очагом в выносящем тракте правого желу­дочка, и фасцикулярную, возникающую по механизму re-entry в волокнах п. Гиса правого желудочка. Обеэтих ЖПТ характеризуются сравнительно высокой эффек -

Тивностью применения катетерных аблации. Редко встречается особронхиальная астмая форма кардиомиопатии — аритмо-генная дисплазия миокарда правого желудочка.

Патогенез. Наиболее частый патогенетический ме­ханизм — re-entry.

Клиника Пароксизмы, протекающие крат­ковременно и с невысокой ЧСС (менее 200 в 1 мин), могут протекать без выраженных субъ­ективных ощущений. Однако нередко ЖПТ сопровождаются тяжелыми нарушениями ге­модинамики. Появляются симптомы ишемии головного мозга: головокружение, нарушение зрения, афазия, обморочные состояния, синдром Морганьи—Адамса— Стокеа. Возникает симпто­матика кардиогенного шока, особенно у больных с ИМ или ХСН. Желудочковая тахикардия может провоцировать сердечную астму и отек легких.

Диагностика. ЭКГ-критерии: 1) правильный ритм частотой 100—250 ударов в 1 мин (чаще всего 120 — 180); 2) комплексы QRS уширены (шире 0,12") и имеют «желудочковый» вид (вне­шне не похожи на синусовые, зубец Т направ-н в сторож противоположную комплексу QRS); 3) «захваты» желудочков предсердными импуль­сами (самый достоверный признак ЖПТ, однако не всегда выявляемый); 4) наличие независимого ритма предсердий либо ретроградной желудочко-во-предсердной блокады с различным коэффици­ентом проведения (абсолютно патогномонично).

Следует также отметить форму «двунаправ­ленной веретенообразной» желудочковой парок-сизмальной тахикардии, которая возникает на фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во вре­мя приступа комплексы QRS значительно расши­рены, а их направленность меняется через 5-20 циклов, что создает впечатление их «вращения» вокруг изоэлектрической линии. Интервалы меж­ду комплексами варьируют, а зубцы Т по отноше­нию к комплексам направлены в противополож­ную сторону. Этот вид желудочковой тахикардии может часто переходить в фибрилляцию или мер­цание желудочков и поэтому носит название пре-фибрилляторной тахикардии. Причина наиболее частая — токсическое действие АЛЛ, острый ин­фаркт миокарда.

Для оценки опасности ЖТ для жизни боль­ного рационально пользоваться классификацией Bigger (1984), в основу которой положены клини­ческие проявления ЖТ и состояние миокарда.

Лечение. Купирование. Тяжелые пароксиз­мы купируются методом электрической кардио-версии. Более легкие — медикаментозно. В первую очередь необходимо ввести лидокаин (тримекаин) в дозе 1—1,5 мл (2 раствор) в течение 1—2 мин, при отсутствии эффекта дозу повторить. Новока-инамид вводят в/в по 50—100 мл/мин до суммар­ной дозы 1 г, контролируя ЭКГ и АД - Возможно

В/в применение аймалина (до 50 мг), обзидана (до 5 мг) и ритмодана (2 мг/кг).

Все перечисленные препараты способны понижать АД и поэтому в случаях низкого АД используют для купирования тахикардии элек­трический разряд дефибриллятора, что весьма эффективно.

Протекция. При склонности к рецидиви-рованию для предупреждения новых приступов ЖПТ применяют непрерывное в/в вливание ли-докаина, что особенно актуально для ЖТ на фоне ОИМ. Для этого 500 мг лидокаина необходимо развести в 500 мл 5 раствора глюкозы или 0,9 раствора хлорида натрия, затем ввести в вену со скоростью 1-4 мг/мин. Суточная доза может до­стигать 3-6 г. Препаратом второго ряда является амиодарон (кордарон), при ОИМ предпочтителен в/в способ введения.

При протекции ЖТ на фоне хронической па­тологии предпочтительным является подбор ААП путем острого лекарственного теста с инвазив-ным ЭФИ, однако в силу ряда причин этот метод применяется редко и только в условиях специа­лизированного стационара. При скрининге ААП начинают обычно с соталола в дозе 180—360 мг/сут, амиодарона (кордарона) в насыщающей дозе 800 мг/сут (иногда насыщение в/в введением до 2 г/сут при жизнеопасных ЖПТ) и поддерживаю­щей 400 мг/сут.

Нельзя не отметить высокую эффективность катетерных аблаций при многих формах ЖПТ, поэтому пациент в обязательном порядке должен быть консультирован аритмологом.

Необходимо иметь в виду, что частые трудно-купируемые эпизоды тахикардии, возникающие на фоне органических заболеваний миокарда, являются серьезной угрозой для жизни и требуют лечения в специализированном стационаре.

ПОСТОЯННАЯ ФОРМА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Имеет смысл выделять тахи - и брадизави-симые формы желудочковой тахикардии. Уре-жение или учащение основного ритма в таких случаях приводит к исчезновению аритмии. При желудочковой тахикардии для профилак­тической терапии препаратами выбора являют­ся Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, надолол, метопролол, соталол) и амиодарон. Альтернативой медикаментозного лечения явля­ется имплантация кардиовертера-дефибрилля-тора. Препараты 1-го класса (флекаинид, хини-дин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и т. Д.) При наличии ИБС для длительной антиа­ритмической терапии не рекомендуются. Сейчас в лечение желудочковьгх нарушений ритма (даже

Ишемического генеза) активно внедряются мето­ды радиочастотной катетерной аблаций. Однако эффективность этого метода и его значение оста­ются до конца не изученными.

Желудочковая тахикардия спортсменов (триггерная) — отдельный вид желудочковой тахикардии, прогностически относительно бла­гоприятный. Для его диагностики необходимо исключение ишемической болезни сердца (коро-нарография, сцинтиграфия с таллием). Лечение подбирают индивидуально, в зависимости от час­тоты возникновения приступов. Единичный при­ступ такой тахикардии может больше ни разу не повториться.

Категории: