ЖПТ — это частый ритм сердца в результате эктопической активности, возникающий в желудочках. В 90 и более случаев ЖПТ лежат органические изменения миокарда. При этой форме тахикардии нарушение гемодинамики встречается значительно чаще, чем при наджелудочковой па-роксизмальной тахикардии. При ЖПТ большой частоты (свыше 220 в 1 мин) и органическом поражении миокарда, вследствие остро возникшего резкого нарушения кровообращения, развивается аритмический шок, иногда сопровождающийся потерей сознания или клинической смертью.
Этиология. ЖПТ возникают при тяжелых органических заболеваниях сердца и могут вызывать тяжелые нарушения гемодинамики или переходить в фибрилляцию желудочков. Основная причина ЖПТ — различные формы ИБС (ИМ, острая коронарная недостаточность, крупноочаговый кардиосклероз, аневризма левого желудочка). Реже возникают ЖПТ при заболеваниях сердца неишемической природы — КМП, миокардитах, ревматических и врожденных пороках сердца, ПМК
Выделяют также особые формы ЖПТ: идиопати-ческую, с очагом в выносящем тракте правого желудочка, и фасцикулярную, возникающую по механизму re-entry в волокнах п. Гиса правого желудочка. Обеэтих ЖПТ характеризуются сравнительно высокой эффек -
Тивностью применения катетерных аблации. Редко встречается особронхиальная астмая форма кардиомиопатии — аритмо-генная дисплазия миокарда правого желудочка.
Патогенез. Наиболее частый патогенетический механизм — re-entry.
Клиника Пароксизмы, протекающие кратковременно и с невысокой ЧСС (менее 200 в 1 мин), могут протекать без выраженных субъективных ощущений. Однако нередко ЖПТ сопровождаются тяжелыми нарушениями гемодинамики. Появляются симптомы ишемии головного мозга: головокружение, нарушение зрения, афазия, обморочные состояния, синдром Морганьи—Адамса— Стокеа. Возникает симптоматика кардиогенного шока, особенно у больных с ИМ или ХСН. Желудочковая тахикардия может провоцировать сердечную астму и отек легких.
Диагностика. ЭКГ-критерии: 1) правильный ритм частотой 100—250 ударов в 1 мин (чаще всего 120 — 180); 2) комплексы QRS уширены (шире 0,12") и имеют «желудочковый» вид (внешне не похожи на синусовые, зубец Т направ-н в сторож противоположную комплексу QRS); 3) «захваты» желудочков предсердными импульсами (самый достоверный признак ЖПТ, однако не всегда выявляемый); 4) наличие независимого ритма предсердий либо ретроградной желудочко-во-предсердной блокады с различным коэффициентом проведения (абсолютно патогномонично).
Следует также отметить форму «двунаправленной веретенообразной» желудочковой парок-сизмальной тахикардии, которая возникает на фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во время приступа комплексы QRS значительно расширены, а их направленность меняется через 5-20 циклов, что создает впечатление их «вращения» вокруг изоэлектрической линии. Интервалы между комплексами варьируют, а зубцы Т по отношению к комплексам направлены в противоположную сторону. Этот вид желудочковой тахикардии может часто переходить в фибрилляцию или мерцание желудочков и поэтому носит название пре-фибрилляторной тахикардии. Причина наиболее частая — токсическое действие АЛЛ, острый инфаркт миокарда.
Для оценки опасности ЖТ для жизни больного рационально пользоваться классификацией Bigger (1984), в основу которой положены клинические проявления ЖТ и состояние миокарда.
Лечение. Купирование. Тяжелые пароксизмы купируются методом электрической кардио-версии. Более легкие — медикаментозно. В первую очередь необходимо ввести лидокаин (тримекаин) в дозе 1—1,5 мл (2 раствор) в течение 1—2 мин, при отсутствии эффекта дозу повторить. Новока-инамид вводят в/в по 50—100 мл/мин до суммарной дозы 1 г, контролируя ЭКГ и АД - Возможно
В/в применение аймалина (до 50 мг), обзидана (до 5 мг) и ритмодана (2 мг/кг).
Все перечисленные препараты способны понижать АД и поэтому в случаях низкого АД используют для купирования тахикардии электрический разряд дефибриллятора, что весьма эффективно.
Протекция. При склонности к рецидиви-рованию для предупреждения новых приступов ЖПТ применяют непрерывное в/в вливание ли-докаина, что особенно актуально для ЖТ на фоне ОИМ. Для этого 500 мг лидокаина необходимо развести в 500 мл 5 раствора глюкозы или 0,9 раствора хлорида натрия, затем ввести в вену со скоростью 1-4 мг/мин. Суточная доза может достигать 3-6 г. Препаратом второго ряда является амиодарон (кордарон), при ОИМ предпочтителен в/в способ введения.
При протекции ЖТ на фоне хронической патологии предпочтительным является подбор ААП путем острого лекарственного теста с инвазив-ным ЭФИ, однако в силу ряда причин этот метод применяется редко и только в условиях специализированного стационара. При скрининге ААП начинают обычно с соталола в дозе 180—360 мг/сут, амиодарона (кордарона) в насыщающей дозе 800 мг/сут (иногда насыщение в/в введением до 2 г/сут при жизнеопасных ЖПТ) и поддерживающей 400 мг/сут.
Нельзя не отметить высокую эффективность катетерных аблаций при многих формах ЖПТ, поэтому пациент в обязательном порядке должен быть консультирован аритмологом.
Необходимо иметь в виду, что частые трудно-купируемые эпизоды тахикардии, возникающие на фоне органических заболеваний миокарда, являются серьезной угрозой для жизни и требуют лечения в специализированном стационаре.
ПОСТОЯННАЯ ФОРМА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
Имеет смысл выделять тахи - и брадизави-симые формы желудочковой тахикардии. Уре-жение или учащение основного ритма в таких случаях приводит к исчезновению аритмии. При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, надолол, метопролол, соталол) и амиодарон. Альтернативой медикаментозного лечения является имплантация кардиовертера-дефибрилля-тора. Препараты 1-го класса (флекаинид, хини-дин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и т. Д.) При наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются. Сейчас в лечение желудочковьгх нарушений ритма (даже
Ишемического генеза) активно внедряются методы радиочастотной катетерной аблаций. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными.
Желудочковая тахикардия спортсменов (триггерная) — отдельный вид желудочковой тахикардии, прогностически относительно благоприятный. Для его диагностики необходимо исключение ишемической болезни сердца (коро-нарография, сцинтиграфия с таллием). Лечение подбирают индивидуально, в зависимости от частоты возникновения приступов. Единичный приступ такой тахикардии может больше ни разу не повториться.