Принципы терапии психосоматических расстройств у детей

Разработка терапевтических подходов при психосоматических расстройствах являлась основной целью многих исследований, В Ко­торых иногда предлагались принципы и схемы терапии этого вида психической патологии.

Модифицированную схему возможностей многомерной терапии психосоматических расстройств, включающую лекарственную тера­пию и диетпитание, физиотерапию, механотерапию и ортопедичес­кие мероприятия, климатотерапию, психотерапию, психофармако­терапию, дыхательную гимнастику, терапию занятостью с переходом в собственно реабилитационные меры, медико-социальные мероп­риятия, а также привлечение священнослужителей, предложил М. Buser(1971).

В основе лечения больных с психосоматической патологией дол­жна лежать этапность терапии: 1 этап — неотложный; 2 этап — крат­ковременный и опосредующий (психотропные средства) и 3 этап — длительный (корреляция личности, поведения окружающих, лече­ние органов и систем с поврежденной тканью), считает J. de Butler (1986). Предлагаемый этим автором подход к лечению психосомати­ческих расстройств предусматривает на 1 этапе симптоматическую терапию по жизненным показаниям, на 2 этапе, после устранения кризисной ситуации, — применение психофармакотерапии и психо­терапии, а на 3 этапе — только психотерапевтическое воздействие.

В. Д. Тополянский, М. В. Струковская (1986), рассматривая пси­хосоматические расстройства как соматизированную депрессию и отмечая, что «каких-либо универсальных лекарственных средств, сколько-нибудь жестких схем и стандартных методов лечения сома-тизированной депрессии не существует» (стр.308-309), предлагают следующие основные принципы врачебной тактики, касающиеся, В Основном, психофармакотерапии.

1. Принцип индивидуализированной терапии (целенаправлен­ный выбор психотропного препарата, подбор оптимальных по терапевтическому эффекту доз основного и вспомогательного психотропных препаратов, применение невысоких доз психо­тропных препаратов, дифференцированное введение психо­тропных препаратов, учет всех противопоказаний, побочных эффектов И Возможных лекарственных осложнений у Каждого Больного при использовании любого препарата).

2. Принцип комбинированной терапии (адекватное лечение лю­бого соматического патологического процесса, целенаправлен­ное воздействие на всевозможные факторы, вызывающие или поддерживающие эмоциональную нестабильность больного, комплексное (одновременное или последовательное) примене­ние психотропных препаратов с различной направленностью действия, обязательное сочетание психофармако - И Психотера­пии).

3. Принцип динамической коррекции психического и соматичес­кого состояния больного (постепенная адаптация больного к психотропным препаратам, обоснованное распределение пси­хотропных препаратов и доз каждого из них в соответствии с суточными колебаниями состояния больного, строгая последо­вательность терапевтического воздействия, постоянная коррек­ция доз или замена одних психотропных препаратов другими В Соответствии с динамикой психопатологии и соматических симптомов и очень осторожная отмена медикаментов в конце курса лечения, совместная лечебная работа психиатра и тера­певта (реже узкого специалиста) даже при отсутствии у паци­Ента Подлинных соматических заболеваний).

При этом авторы предупреждают, что несоблюдение этих положе­ний становится кардинальной причиной «некурабельности»- невроти­ческих и псевдоневротических состояний и хронического течения пос­ледних, то есть причиной резистентности соматизированной депрессии К Психофармакотерапии.

Касаясь вопросов психотерапевтического воздействия, некоторые авторы считают, что при определении показаний к адекватной фор­ме психотерапии для психосоматических больных следует руковод­ствоваться принципом пациентцентрированного плюрашзма мето­дов. Следует применять те методы, что наиболее соответствуют не только структуре личности больного, его заболеванию, но также и возможностям и способностям терапевта (Любан-Плоцца Б. и др.,1996). В числе психотерапевтических методик авторами называ­ются врачебный разговор, суппортивная психотерапия, индивидуаль­ная психотерапия, групповая психотерапия, семейная конфронтация, семейная психотерапия, стратегическая семейная терапия, структурнал семейная терапия, семейная терапия, ориентирующаяся на рост, психодинамическая семейная терапия, клинико-психосоматическое лечение (стационарное), аутогенная тренировка, психосоматический тренинг, а также дополнительно терапия занятостью, арт - и музыко-терапия. Отмечается, что при функциональных нарушениях благо­приятно влияет и физиотерапия (дыхательные упражнения, массаж, ванны).

Большое количество принципов терапии психосоматических рас­стройств, в основном, на основе психологического подхода приво­дит Д. Н. Исаев (2000). Первым автор называет Принцип системнос­ти, Так как практически все руководства содержат указания на целесообразность комплексной, комбинированной терапии психосо­матических расстройств, при этом имея в виду необходимость соче-танного, одномоментного, параллельного воздействия на биологичес­кий и психический компоненты заболевания. Вторым выделяется принцип «клиники терапии», Так как одно и то же заболевание у од­ного и того же больного на разных этапах лечения может представ­лять врачу разные стороны своих патогенетических механизмов. Принцип «клиники терапии» диктует не только тактику динамичес­кой коррекции, но и определяет средства и методы этой тактики. Следующий — Принцип индивидуализации, Согласно которому речь должна идти о терапии определенной болезни у определенного боль­ного. Важен также Принцип опосредованности, Поскольку действие любого из средств лечения не свободно от эффектов опосредования, прежде всего психического. Лечение может быть опосредовано уста­новками ребенка, страхом перед лечением, установками родителей, врача, внешними характеристиками медикаментов и способами их введения. Принцип отношений Обоснован тем, что любое лечение — это не воздействие врача на болезнь или больного, а процесс отноше­ний врача и больного (применительно к детству — также отношений врача и семьи), причем мотивация отношений слишком часто нео­сознаваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессозна­тельно отождествлять врача с нелюбимым родителем, что снижает эффективность лечения. Принцип среды Основан на том, что среда (оду­шевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отноше­ний и является их существенным элементом. Прежде всего это касает­ся среды лечебного учреждения, безликая среда нередко диссонирует С Духом психосоматической терапии. И наконец, Принцип гуманизма гласит, что терапия не может быть удовлетворительной, если ее сред­ства и методы игнорируют интересы личности и ее развития.

На основе исследования, проведенного на большом клиническом материале детского общесоматического стационара, с учетом дина­мики психосоматических расстройств нами разработаны клинико-динамические и клинико-патогенетические принципы лечения де­тей с обусловленными психическими нарушениями соматическими расстройствами.

Первый клинико-динамический принцип — системность (комп­лексность) терапии с обязательным участием врачей различного про­филя, психиатра, психотерапевта, педиатра, реже детского невропа­толога и других узких специалистов.

Вторым принципом является приоритетность лечения психиат­ром и психотерапевтом на различных этапах развития психосомати­ческих расстройств, за исключением остро возникающих ургентных состояний, где эти специалисты наряду с педиатрами или реанима­тологами должны проводить дополнительную терапию.

И третий принцип — преемственность терапевтических меропри­ятий, проводимых специалистами различного профиля, исключаю­щая неадекватное изменение терапии и тем более резкую отмену пси­хотропных препаратов.

Первым и основным клинико-патогенетическим принципом те­рапии психосоматических (соматоформных) расстройств является обязательное использование антидепрессантов. Второй принцип — дифференциация антидепрессивной терапии на основе типологии, степени выраженности и генеза депрессивных нарушений. Третий принцип — дополнительное применение транквилизирующих И Ней­ролептических средств при выраженной тревожной составляющей аффективного состояния, а также при определенной локализации психосоматических нарушений. И четвертый принцип — использо­вание психофармакотерапии, дегидратирующих, рассасывающих средств, вазопротекторов И Корректоров поведения при церебраль­но-органической недостаточности и патологических чертах характе­ра. Проведение патогенетической терапии при обязательном сочета­нии с симптоматической и психотерапией должно осуществляться с осторожностью, но вместе с тем дозы психотропных средств и режим их введения должны быть адекватны как психическому, так и сома­тическому статусу больного ребенка.

Использование этих принципов в педиатрической практике по­зволяет существенно повысить эффективность терапии психосома­тических расстройств у детей.

Таким образом, в настоящее время предложенные принципы те­рапии психосоматических расстройств можно систематизировать, выделив следующие основные направления:

1. Клинико-психологические (общие) принципы (индивидуали­зации, опосредованности, отношений, среды, гуманизма).

2. Клинико-динамические принципы (системности — комплекс­ности, этапности, предпочтительности терапии).

3. Клинико-патогенетические принципы (обязательность исполь­зования антидепрессантов, дифференцированность терапии депрессивных расстройств, проведение седативной терапии с учетом аффекта тревоги, локализации соматических рас­стройств, церебрально-органической недостаточности и особен­ностей личности больного).

Категории: