Записи из категории: Характеристика психосоматических расстройств у детей

Принципы терапии психосоматических расстройств у детей

Разработка терапевтических подходов при психосоматических расстройствах являлась основной целью многих исследований, В Ко­торых иногда предлагались принципы и схемы терапии этого вида психической патологии.

Модифицированную схему возможностей многомерной терапии психосоматических расстройств, включающую лекарственную тера­пию и диетпитание, физиотерапию, механотерапию и ортопедичес­кие мероприятия, климатотерапию, психотерапию, психофармако­терапию, дыхательную гимнастику, терапию занятостью с переходом в собственно реабилитационные меры, медико-социальные мероп­риятия, а также привлечение священнослужителей, предложил М. Buser(1971).

 

Несмотря на высокую эффективность медикаментозной терапии

Несмотря на высокую эффективность медикаментозной терапии, многие авторы подчеркивают необходимость сочетания психофар-мако - и психотерапии (Kosanovic-Cekovic D. et al., 1975; Ermann M., 1978, и др). Это значимо в связи с большей эффективностью психо­терапии в начале лечения, а психофармакотерапии — при оценке от­даленных (трехлетнее катамнестическое наблюдение) результатов (Смулевич А. Б. и др., 1999).

Если за рубежом рассматривался больше психоаналитический (психотерапевтический) аспект лечения психосоматических рас­стройств у детей, с дополнительным проведением в некоторых слу­чаях психофармакотерапии (Zimprich Н., 1984), то в отечественной детской психиатрической практике лечению собственно психосома­тических расстройств уделялось значительно меньше внимания. В основном, нарушения функций органов и систем рассматривались в плане моносистемных неврозов, тогда как соматические нарушения, сопровождающие другие психические нарушения, в частности, деп­рессию, практически не учитывались.

 

Выделяя в качестве особенности кардиофобии наличие депрессии

Выделяя в качестве особенности кардиофобии наличие депрес­сии, O. W. Schonecke (1989) рекомендует использовать для лечения транквилизаторы и антидепрессанты, тогда как сердечно-сосудис­тые средства (кроме fi-блокаторов) считает противопоказанными, так как это усиливает убежденность больных в наличии органичес­кого заболевания.

Пожалуй, относительно больше внимания уделялось пароксиз-мальным психосоматическим нарушениям — генерализованным тре­вожным расстройствам, так называемым паническим атакам. По мне­нию G. Е. Klerman (1986), бензодиазепины классического типа имеют ограниченную эффективность при этом виде патологии, из них дей­ственным является только алпразолам. Он также отмечает, что тера­певтически эффективны при такого рода психосоматических рас­стройствах трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО. Тогда как P. Beaudry (1986) считает, что клоназепам в таких случаях не менее эффективен, чем алпразолам. L. Ewans et al. (1986) пишет о сравнительно высокой результативности использования активного ингибитора захвата серотонина — зимелдина при приступах паники. Разрабатывавшие дифференцированное лечение панических рас­стройств R. В. Lydiard et al. (1988) указывают на эффективность имипрамина, кломипрамина, бензодиазепинов. Неоднозначно ими оцениваются эффективность буспирона и других серотонинантаго­нистов, а Р-блокаторы для лечения генерализованных состояний тре­воги не рекомендуются. Оценивая действие алпрозолама и имипра-мина на генерализованное тревожное расстройство с учетом сомати­ческих симптомов в сравнении с психическими, R. Hoehn-Saric et al. (1988) отмечают, что алпразолам более эффективен в отношении со­матической симптоматики, а имипрамин — в отношении таких пси­хических симптомов, как дисфория И Негативное мышление.

 

Терапия психосоматических расстройств в историческом аспекте

НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Нейропсихиатрический, вернее физиологический подход в лече­нии больных с психосоматическими нарушениями вначале основы­вался на использовании препаратов, в основном, с седативным ха­рактером действия. В числе первых лекарств, используемых при соматических нарушениях медициной древности, были широко пред­ставлены препараты растительного происхождения.

Согласно дошедшим до настоящего времени источникам, Гиппок­рат и его ученики (IV век до н. э.) в качестве специальных лекарствен­ных средств использовали целебные травы. Диоскорид и Плиний (I век) в своих работах, анализируя применение лекарств в медици­не до нашей эры, пишут, что для лечения соматических расстройств использовалось больше 800 лекарственных растений. Позднее Гален (II век), основываясь на эксперименте, значительно дополнил своих предшественников, рекомендуя сочетание различных веществ, уси­ливающих лечебное воздействие. В поэме «Садик» В. Страбон (IX век) описывает действие укропа, шпажника, мяты, репейника при некоторых функциональных нарушениях, преимущественно в пище­варительной системе, Одо из Мена (XI век) также в поэтической фор­ме приводит данные по лечению заболеваний, имеющих психоген­ное происхождение, с помощью полыни, чеснока, крапивы, руты И Других растений. Арнольд из Вилановы (XIII век), наряду с психо­тропным действием таких растений как шафран, рута, лук, шалфей, мальва, кизил, порей, отмечает их целебное воздействие на различ­ные функциональные нарушения в сердечно-сосудистой, пищевари­тельной и эндокринной системах. Подробное описание индийских И Арабских лекарственных средств, преимущественно растительного происхождения, в своем не утратившем значение до настоящего вре­мени многотомном труде дал в XI веке Авиценна (Ибн Сина). Выде­лив к тому же «болезни, связанные с движениями души», он подчеркивал роль нервной системы в происхождении заболеваний и реко­мендовал соответствующие лекарственные средства. В своем труде «Ненужное для неучей» Амирдовлат Амасиаци (XV век) также при­водит большое количество растительных средств, которые воздей­ствуя как на психическую сферу, так и соматическую, способствуют нормализации работы различных органов и систем.

 

Как справедливо отмечается, отечественные психиатры

Как справедливо отмечается, отечественные психиатры привык­ли рассматривать психосоматические состояния прежде всего в раз­личных нозологических рамках, при этом соматоформные расстрой­ства диагностировались в виде маскированной депрессии, неврозов и психозов. Нельзя не признать, что с точки зрения выбора терапии и прогноза ее эффективности этот подход представляется значитель­но более оправданным и прагматичным (Мосолов С. Н., 1995).

В детской практике при классификации психосоматических (со-матоформных) расстройств на основе МКБ-10 есть смысл руковод­ствоваться положениями, приводимыми в клинических описаниях и указаниях по диагностике МКБ-10, а также данными, приводимы­ми А. Б. Смулевичем и др. (1999), в которых для шифровки выделя­ются кластеры F43 (рубрики F43.20-F43.22); F45; F50 (отдельные рубрики), а также кластер F54, предназначенный для диагностиро­вания соматических заболеваний, связанных с эмоциональными на­рушениями и дополнительным кодированием из других глав МКБ-10, которые приводятся в клинических описаниях и указаниях по диагностике (1994), но, на наш взгляд, в связи с частыми психоген­ными нарушениями менструального цикла они должны быть допол­нены кластером N91 (разделы F54, N91.0; — первичная аменорея в пубертатном периоде и F54, N91.1— вторичная аменорея) и N92.2 — обильные менструации в пубертатном периоде, а также кластером L63 — алопеция, разделы L63.0-63.2.63.9, так как эти состояния так­же аффектогенно обусловлены. Обязательно выделение ранних воз­растных функциональных психических расстройств: тикозные (F95), неорганический энурез (F98.0), неорганический энкопрез (F98.1), расстройства питания в младенчестве и детстве (F98.2), поедание несъедобного (F98.3), стереотипные двигательные расстройства, за­икание (F98.5), речь взахлеб (F98.6). Кроме того, учитывая аффек-тогенное (депрессогенное) происхождение подавляющего больший­ства психосоматических (соматоформных) расстройств у детей, не­обходимо использовать кластеры F32 «Депрессивный эпизод» (руб­рики F32.01 — легкий депрессивный эпизод с соматическими симп­томами и F32.11 — умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами), а также F34 (рубрика Р34.1-дистимия), тем более, что выделение дистимии не имеет нозологического обоснования (Дуб-ницкая Э. Б., 1997). Предложения кодировать психосоматические со­стояния под рубрикой физического состояния в определенной мере снижают возможности терапии, сводя ее к симптоматической.

 

Категории: